DISKUSSION
Unsere Studie hat sich mit vielen der Probleme befasst, die mit der Langzeitbeobachtung einer ungewöhnlichen Krankheit verbunden sind.
Die untersuchten Kinder sind Teil einer Kohorte, die über einen engen Zeitraum behandelt wurde, und es gibt eine ausreichende Anzahl, um statistisch gültige Schlussfolgerungen zu ziehen. Wir haben Standardbewertungsinstrumente verwendet, die sich auf die Gesamtbevölkerung beziehen. Die Untersuchung wurde in einem Alter durchgeführt, in dem die Kinder kooperieren konnten, so dass die verwendeten Tests zuverlässige Ergebnisse lieferten. Durch die Verwendung von Kontrollen wurden viele Störfaktoren ausgeschlossen, insbesondere solche, die mit der Frühgeburtlichkeit zusammenhängen. Wir beschränkten die Nachbeobachtung auf die häufigeren Infektionserreger, um mögliche störende Auswirkungen seltenerer Infektionen auf das Gesamtbild zu vermeiden.
Seit dem Zeitpunkt der akuten Erkrankung in unseren Fällen hat sich die Mortalität verbessert, nicht aber die Morbidität.15,16 Es ist daher nicht unvernünftig anzunehmen, dass die Art der fortbestehenden Probleme unverändert ist, auch wenn sich die Zahl der betroffenen Kinder geändert hat.
Wir haben die Ergebnisse in den einzelnen getesteten Kompetenzbereichen sowie ein zusammengesetztes Gesamtergebnis betrachtet. Die Gesamtergebnisse unserer Fälle waren signifikant schlechter als die der beiden Kontrollgruppen. Die Ergebnisse ähneln denen mehrerer Serien, über die zwischen 1965 und 1991 berichtet wurde.2,3,7,8 Bei 9-15 % der Überlebenden wurden schwerwiegende Folgen festgestellt, bei weiteren 10 % mäßige, aber signifikante Folgeerscheinungen. In diesem Zeitraum gab es keinen nennenswerten zeitlichen Trend zu einer Verbesserung der Ergebnisse. Eine neuere Studie an Säuglingen mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1500 g ergab, dass 41 % schwerwiegende neurologische Folgeerscheinungen aufwiesen.9 Unsere eigenen Zahlen bestätigen, dass die kleineren Säuglinge eine viel anfälligere Gruppe darstellen. Dies spiegelt sich eher in den Gesamtergebnissen als in den motorischen und psychometrischen Tests wider, da die schwerer betroffenen Säuglinge nicht in der Lage waren, diese Tests durchzuführen. Die Meningitis scheint jedoch zu den Folgen hinzuzukommen, die für Säuglinge mit sehr geringem Geburtsgewicht, die keine Meningitis hatten, berichtet wurden.17-20
Wir konnten eine eindeutige Beeinträchtigung der kognitiven Funktionen feststellen. Aufgrund ihrer geringen Anzahl haben frühere Studien nicht den gleichen Grad an Signifikanz in der IQ-Beeinträchtigung gezeigt wie unsere Serie. Einige Studien zeigen ein quantifizierbares Ausmaß an intellektueller Beeinträchtigung bei etwa einem Drittel der Überlebenden,3-5,8 andere hingegen nicht.7 Die von uns untersuchten beeinträchtigten Kinder gehörten größtenteils in die Kategorie „leicht/normal“ des Gesamtergebnisses, doch aufgrund der kognitiven Beeinträchtigung besteht für sie weiterhin das Risiko von Bildungsschwierigkeiten. Die Studie über Säuglinge mit sehr geringem Geburtsgewicht und Meningitis zeigte ein ausgeprägteres Maß an kognitiver Beeinträchtigung.9 Wir sahen zu wenige Fälle in dieser Kategorie, um eine ähnliche Analyse durchzuführen.
Wir zeigten eine signifikante, quantifizierbare Beeinträchtigung der motorischen Funktion, die sogar in einigen der leicht betroffenen Fälle bestand. Die Grobmotorik war in den mABC-Subtests etwas stärker beeinträchtigt als die Feinmotorik. Dies wurde in anderen Serien noch nicht vollständig untersucht. In einer Studie wurde eine Beeinträchtigung der visuell-motorischen Integration bei Patienten mit schweren Folgeerscheinungen festgestellt, während andere Tests der Feinmotorik normal waren. Die Grobmotorik wurde in dieser Studie nicht quantifiziert.7 In anderen Studien wurde die motorische Funktion bei Kindern, die klinisch normal sind, nicht quantifiziert.2,3,5,8 Bei Säuglingen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht und Meningitis wurde eine Beeinträchtigung festgestellt9 , und bei unseren Säuglingen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht besteht ein Trend zu einem schlechteren motorischen Ergebnis (Tabelle 6). Dieser Trend ist jedoch in ähnlichem Ausmaß auch bei den angepassten Kontrollen zu beobachten.
In unserer Studie führten wir eine klinische neurologische Standarduntersuchung durch. Dabei wurden Kinder mit einem spezifischen neurologischen Defizit wie Hemiparese identifiziert, aber keine funktionelle motorische Beeinträchtigung festgestellt. Der fehlende Unterschied zwischen Fällen und Kontrollen mit dem Züricher Score könnte darauf zurückzuführen sein, dass diese Bewegungen einzeln untersucht wurden, während bei der mABC eine stärkere Integration komplexer Bewegungen erforderlich war. Diese Beobachtungen unterstreichen die Notwendigkeit einer formalisierten Bewertung der integrierten motorischen Funktion mit geeigneten Instrumenten, wenn Defizite identifiziert werden sollen.
Unsere Studie zeigte keinen Unterschied im motorischen, intellektuellen oder allgemeinen Ergebnis zwischen GBS- und Gram-negativen Fällen. In der von Franco et al.3 berichteten Serie schnitten die GBS-Fälle in kognitiver Hinsicht schlechter ab als die gramnegativen Fälle, obwohl nur 19 Fälle untersucht wurden und es keinen Unterschied im Gesamtergebnis gab. In einer anderen Studie schnitten die gramnegativen Fälle schlechter ab.4
Die anderen Ergebnisse wie Schallempfindungsschwerhörigkeit, Epilepsie und Hydrocephalus stimmen ebenfalls weitgehend mit anderen Studien überein. Sie scheinen glücklicherweise nur in einer sehr geringen Zahl von Fällen aufzutreten, müssen aber bei allen Überlebenden berücksichtigt werden. Da wir nicht in der Lage waren, das Gehör jedes Kindes formell zu testen, wurden einige Kinder mit leichtem Hörverlust möglicherweise nicht erkannt, aber es ist unwahrscheinlich, dass mittelschwere bis schwere Beeinträchtigungen übersehen wurden. Die Sehbehinderung war ähnlich wie bei den Kontrollkindern im Krankenhaus. Möglicherweise gibt es einen Effekt der Frühgeburtlichkeit, obwohl es zu wenige Kinder gab, um eine vollständige Analyse durchzuführen.
Unsere Untersuchungen umfassten keine Verhaltens- oder psychologische Beurteilung, und auch die tatsächlichen schulischen Leistungen der Kinder wurden nicht erfasst. Unsere Schätzung von einem Drittel der Fälle, die zusätzliche pädagogische Unterstützung benötigen, könnte daher, wenn man sie mit den dokumentierten motorischen Problemen zusammenzählt, die Probleme unterschätzen.
Es gibt potenzielle methodische Probleme in unserer Studie, die in vielen großen Studien auftreten würden.
Wir rekrutierten nicht viele hausärztliche Kontrollen im Verhältnis zur Zahl der Fälle und zur Zahl der Krankenhauskontrollen. Für die statistische Analyse waren es jedoch genügend. Die Ähnlichkeit der Ergebnisse der Krankenhauskontrollen mit denen der Hausarztkontrollen bestärkt die Hypothese, dass unsere Fälle in erster Linie wegen ihrer Meningitis und nicht nur wegen ihrer Frühgeburtlichkeit beeinträchtigt waren.
Die Notwendigkeit, einige Krankenhauskontrollen von Säuglingen zu rekrutieren, die im Queen Charlotte’s Hospital und nicht im Krankenhaus eines Indexfalls geboren wurden, führte zu einer möglichen Verzerrung. Die mögliche Verzerrung bei der Berufsklasse wurde bei der statistischen Analyse berücksichtigt. Andere Werte wurden durch diese Kontrollen nicht verzerrt – zum Beispiel sank der mittlere IQ der Krankenhauskontrollen von 99,4 auf 98,6, wenn sie nicht einbezogen wurden. Diese Änderung hatte keinen Einfluss auf die Gesamtanalyse.
Eine Reihe von Kindern konnte nicht weiterverfolgt werden. Die akuten Daten, die uns über diese Kinder vorlagen, erlaubten es uns nicht, ihr Ergebnis zu schätzen, um eine Vorstellung davon zu bekommen, ob sie unsere Schlussfolgerungen verändern würden. Wir hielten jedoch eine Weiterverfolgungsrate von 78 % der Kinder mit Kontaktangaben für eine gute Zahl im Kontext einer nationalen Kohorte.
Trotz der beobachteten Unterschiede zwischen den Fällen und den Kontrollen wurde die große Mehrheit der Kinder von ihren Familien als normal angesehen. Ihre funktionellen Fähigkeiten lagen in der Regel im normalen Bereich, wenn auch eher am unteren Ende. Die 89 % der Kinder, die nicht in die schwere Kategorie fielen, hatten eine gute Lebensqualität. Dies sollte bei der Beratung von Eltern in der Akutsituation berücksichtigt werden. Besorgniserregend bleibt jedoch, dass die funktionellen Probleme sozial bedeutsamer werden können, wenn die Kinder älter werden.
Wir waren nicht in der Lage, Informationen zur Abschätzung der Prognose der akuten Erkrankung in unsere Ergebnisse einzubeziehen, da unsere Daten nicht detailliert genug waren. Andere Studien waren in der Lage, solche Daten zu berücksichtigen, und aus historischen Ergebnissen wurden Risikoscores für das Ergebnis erstellt.10 Weitere prospektive Studien wären nützlich.
Wir können daher schlussfolgern, dass etwa 10 % der Überlebenden einer neonatalen Meningitis aufgrund ihres schweren Verlaufs eine umfangreiche multidisziplinäre medizinische, soziale und entwicklungsbezogene Nachsorge und Behandlung benötigen werden. Weitere 10-20 % werden wegen leichter bis mittelschwerer Probleme weniger umfangreiche, aber wichtige Maßnahmen benötigen. Alle Überlebenden benötigen ein erstes Screening auf behandelbare medizinische Probleme wie Hydrocephalus oder Taubheit. Vor dem Schuleintritt ist eine umfassende Entwicklungsbeurteilung erforderlich, um weniger offensichtliche, aber wichtige Folgeerscheinungen zu erkennen. Eine rein medizinische Nachsorge ist für die Überlebenden der neonatalen Meningitis keine geeignete Methode der kontinuierlichen Betreuung.