Choice of Fluid
LR ist die am häufigsten verwendete kristalloide Lösung zur Wiederbelebung bei Verbrennungsschock. In der Vergangenheit wurde normale Kochsalzlösung (NS) verwendet, die jedoch vor allem deshalb in die Kritik geraten ist, weil sie (1) den renalen Blutfluss und die glomeruläre Filtrationsrate vermindern und damit das Risiko einer akuten Nierenschädigung erhöhen kann und (2) in großen Mengen eine hyperchlorämische metabolische Azidose verursachen kann. Klinische Studien zu NS im Vergleich zu ausgewogenen kristalloiden Lösungen wie LR oder Plasma-Lyte bei Patienten, die keine Verbrennungen erlitten haben, sind widersprüchlich37 , und es gibt keine Studien bei Verbrennungspatienten. Da LR leicht hypotonisch ist, kann sie den Hirnwassergehalt und den intrakraniellen Druck (ICP) erhöhen.38 Dies könnte zum Teil den besorgniserregenden Befund eines erhöhten ICP in einigen Verbrennungsstudien erklären (siehe spätere Diskussion). LR enthält ein racemisches Gemisch aus D- und L-Laktat-Isomeren. Ayuste und Co-Autoren berichteten, dass die Wiederbelebung mit Standard-LR (d. h. racemischem LR) mit Lungen- und Leberapoptose verbunden war, die durch die Entfernung des D-Lactat-Isomers aus dem LR verhindert wurde.39 Plasma-Lyte hat eine Elektrolytzusammensetzung und eine Osmolalität, die der von Plasma näher kommt, und es enthält Gluconat und Acetat anstelle von Lactat.37 Es gibt jedoch keine Studien, in denen Plasma-Lyte mit LR bei Verbrennungspatienten verglichen wurde.
Obwohl Kristalloide die Hauptstütze der Wiederbelebung bei Verbrennungsschocks sind, hält die Debatte darüber an, ob, wann und wie viel Kolloid benötigt wird. Es gibt mehrere systematische Ansätze für den Einsatz von Kolloiden, darunter (1) sofort (Verwendung von Kolloiden während aller Stunden der Wiederbelebung von Verbrennungen), (2) früh/zur Rettung (Verwendung von Kolloiden, wenn die Wiederbelebung übermäßig wird, typischerweise ab 8-12 Stunden nach der Verletzung) und (3) spät (keine Verwendung von Kolloiden zur Wiederbelebung während der ersten 24 Stunden).28,40 In vielen Verbrennungszentren wird zunehmend ein rationaler Ansatz verfolgt, um die Patienten zu identifizieren, die von einem frühen Einsatz von Kolloiden profitieren könnten.
Demling und Kollegen entwickelten ein Schafmodell mit chronischen Lymphfisteln und beschrieben die Dynamik der Ödembildung in verbranntem und unverbranntem Gewebe. Die Messung der Lymphflussraten (QL) und des Verhältnisses von Lymph- zu Plasmaproteinen (CL/CP) ergab, dass sich die Fähigkeit des Mikrogefäßsystems, Plasmaproteine zurückzuhalten, zwischen 8 und 12 Stunden nach der Verbrennung im unverbrannten, nicht aber im verbrannten Gewebe zu erholen begann.41 Dies ist ein Hinweis darauf, dass eine kolloidhaltige Lösung ab etwa 8-12 Stunden nach der Verbrennung wirksamer sein könnte als eine kristalloide Lösung.
In einer prospektiven randomisierten Studie verglichen O’Mara und Kollegen die Wiederbelebung mit gefrorenem Frischplasma (FFP) mit der Wiederbelebung mit kristalloiden Lösungen.42 In dieser Studie erhielt die FFP-Gruppe eine Mischung aus 75 ml/kg FFP (titriert, um eine UO von 0,5-1,0 ml/kg pro Stunde aufrechtzuerhalten) plus 2000 ml LR (83 ml/h), während die kristalloide Gruppe LR gemäß der Parkland-Formel erhielt (titriert, um eine UO von 0,5-1,0 ml/kg pro Stunde aufrechtzuerhalten). Die kristalloide Gruppe benötigte deutlich mehr Flüssigkeit als die FFP-Gruppe (260 vs. 140 ml/kg). Die FFP-Wiederbelebung war mit einem niedrigeren intraabdominalen Spitzendruck verbunden (16 vs. 32 mm Hg). Außerdem traten in der kristalloiden Gruppe erhöhte Kreatinin- und Blut-Harnstoff-Stickstoffwerte (BUN) sowie ein erhöhter Spitzendruck in den Atemwegen auf, während in der FFP-Gruppe nur der Spitzendruck in den Atemwegen erhöht war.
Diese und ähnliche Studien legen nahe, dass insbesondere bei Patienten, bei denen ein Risiko für Komplikationen wie das abdominale Kompartmentsyndrom (ACS) besteht – z. B. bei Patienten mit großen Verbrennungen, bei denen in den ersten Stunden der Reanimation eine rasche Steigerung der Infusionsrate erforderlich ist – eine frühzeitige Verwendung von Kolloiden sinnvoll ist. In Übereinstimmung mit dieser Idee wird im Verbrennungszentrum der University of Utah ein Ansatz verfolgt, der die Verwendung von „Albumin-Rettung“ vorsieht, wenn das Verhältnis von infundierter Flüssigkeit zu UO über die erwarteten Werte hinaus ansteigt.40,43
Fünf Prozent Albumin in NS ist heute das am häufigsten verwendete Kolloid für die Wiederbelebung von Verbrennungen. In einer früheren Ära, in der Albumin nicht in großem Umfang zur Verfügung stand und das Spenderscreening rudimentär war, war die Infusion von Plasma mit einem hohen Risiko der Hepatitisübertragung verbunden. Heute sollte die Verfügbarkeit von sicherem FFP Anlass sein, sich die Frage zu stellen, ob FFP Vorteile gegenüber Albumin oder LR bietet. Pati et al. fanden heraus, dass FFP oder Kcentra (ein Faktorkonzentrat) Albumin beim Schutz vor einer durch den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor A (VEGF-A) oder durch Trauma/Hämorrhagie induzierten Erhöhung der Endothelpermeabilität überlegen sein kann.44 Ebenfalls in Modellen des hämorrhagischen Schocks beobachteten Peng und Kollegen, dass FFP im Vergleich zu LR die pulmonale Ablösung von Syndecan-1 vom Endothel verringert, die Endothelpermeabilität reduziert und die Neutrophileninfiltration verringert.45 Diese Ergebnisse beim hämorrhagischen Schock deuten darauf hin, dass weitere Arbeiten zu den mikrovaskulären Wirkungen von FFP bei der Wiederbelebung von Verbrennungen erforderlich sind.
Im Vergleich zu Albumin und FFP wird die Verwendung von Hetastärkelösungen wie 6%iger Hydroxyethylstärke (HES) bei der Wiederbelebung von Verbrennungsschocks derzeit mit weniger Begeisterung aufgenommen. Vlachou et al. aus dem Vereinigten Königreich reanimierten 26 Erwachsene mit Hartmannslösung oder mit einer Kombination aus zwei Dritteln Hartmannslösung und einem Drittel HES. Sie stellten fest, dass die HES-Gruppe weniger Flüssigkeit erhielt (263 ml vs. 307 ml/kg).46 Andererseits wurde in einer Schweizer Studie an 48 Patienten LR mit 6 % HES in den ersten 72 Stunden nach der Verbrennung verglichen. Es wurde kein Unterschied in Bezug auf den Volumenbedarf, die Nierenfunktion, das akute Atemnotsyndrom (ARDS), die Aufenthaltsdauer oder die Sterblichkeit festgestellt.47 Ein Cochrane-Review kam zu dem Schluss, dass HES-Lösungen das Risiko einer akuten Nierenverletzung und die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie erhöhen.48 Infolge dieser und anderer Studien erklärte die Europäische Arzneimittelagentur 2013, dass HES bei kritisch kranken, septischen oder Verbrennungspatienten nicht verwendet werden sollte.49
Ein weiterer Ansatz zur Reduzierung des infundierten Volumens bei der Wiederbelebung von Verbrennungen ist die Verwendung von hypertoner Kochsalzlösung. Während Shires, Baxter und Kollegen die rasche Korrektur des extrazellulären Natriumdefizits mit großen LR-Volumina mittels der Parkland-Formel befürworteten, vertrat Monafo die Ansicht, dass hypertone laktierte Kochsalzlösung, die intravenös und oral verabreicht wird, das Natriumdefizit ebenso gut korrigieren kann, ohne dass übermäßige Volumina verabreicht werden müssen. Seine Flüssigkeit enthielt 300 mEq/l Natrium, 200 mEq/l Laktat und 100 mEq/l Chlorid.50 Mehrere Verbrennungszentren haben bei der Wiederbelebung routinemäßig hypertone Kochsalzlösung verwendet. Der Direktor des Cincinnati Shrine beispielsweise verwendete in den ersten 8 Stunden nach der Verbrennung LR plus 50 mEq Natriumbicarbonat pro Liter, was eine leicht hypertone Lösung ergibt.51
Bei der Flüssigkeitsreanimation mit hypertonen Lösungen wird das extrazelluläre Flüssigkeitsdefizit teilweise durch den Wasserfluss vom intrazellulären in den extrazellulären Raum korrigiert, als Reaktion auf die erhöhte extrazelluläre Natriumkonzentration.32 Das Serumnatrium sollte während der hypertonen Reanimation überwacht werden, da ein Wert von mehr als 160 mEq/L mit negativen Auswirkungen auf die Nieren und das Gehirn in Verbindung gebracht wurde.52
Huang und Kollegen beschrieben eine Studie, in der eine erste Kohorte von Patienten mit LR, eine nachfolgende Kohorte mit hypertoner Kochsalzlösung (290 mEq/L) und eine dritte Kohorte mit LR behandelt wurde. Bei den hypertonen Patienten war das Risiko eines Nierenversagens um das Vierfache erhöht und die Sterblichkeit doppelt so hoch.53 Diese Erfahrung dämpfte die Begeisterung für hypertone Kochsalzlösung. Oda et al. berichteten jedoch über eine prospektive Studie an Verbrennungspatienten, die entweder mit hypertoner laktierter Kochsalzlösung (HLS) oder mit LR wiederbelebt wurden. Die Natriumkonzentration sank mit jedem weiteren verabreichten Liter von 300 auf 150 mEq/L. Patienten, die HLS erhielten, wiesen eine geringere Prävalenz von intraabdominalem Bluthochdruck auf und erhielten weniger Flüssigkeit (3,1 vs. 5,2 mL/kg pro TBSA).54 Somit könnte die Wiederbelebung mit hypertoner Kochsalzlösung bei Patienten, die besonders volumenempfindlich sind oder bei denen das Risiko einer Überbelebung besteht, eine Rolle spielen.52
Ein anderer Ansatz für die hypertone Therapie bei Verbrennungsschock ist die Verwendung der viel konzentrierteren Flüssigkeit, hypertones Salzdextran (HSD), das aus 7,5 % normaler Kochsalzlösung und 6 % Dextran-70 besteht und dessen Natriumkonzentration 1280 mEq/L beträgt. Elgjo und Kollegen wiesen in einem Schafsmodell nach, dass 4 ml/kg HSD, das 1 Stunde nach der Verbrennung verabreicht wurde, den CO-Wert rasch wiederherstellte und den frühen, aber nicht den späten Flüssigkeitsbedarf reduzierte.55 In einer Folgestudie zeigte diese Gruppe, dass die flüssigkeitseinsparende Wirkung von HSD durch eine zweite Dosis, die verabreicht wurde, wenn die Nettoflüssigkeitsakkumulation 20 ml/kg erreichte, bis zu 48 Stunden aufrechterhalten werden konnte.56 Wir haben keine klinischen Studien zur Verwendung von HSD bei der Wiederbelebung von Verbrennungsschocks.