Komplikationen bei der Anästhesie

Behandlung postoperativer Komplikationen: Sind Sie auf die Herausforderung vorbereitet?

Es ist heute für einen Krankenhausarzt alltäglich, Patienten zu behandeln, die über die traditionelle Reihe von Begleiterkrankungen hinausgehen, auf die uns die Ausbildung in Innerer Medizin vorbereitet hat.

Postoperative Übelkeit und Erbrechen, Hypotonie nach einer Knie-Totalendoprothese oder Fieber nach einer Cholezystektomie sind inzwischen vertraute Probleme, mit denen sich Hospitalisten täglich auseinandersetzen müssen.

Die Frage ist jedoch: Sind wir darauf vorbereitet und kompetent, diese Probleme zu bewältigen? Da das chirurgische Comanagement mehr und mehr zu einem festen Bestandteil unserer medizinischen Praxis wird, ist unsere Fähigkeit, evidenzbasierte Praxisstandards (oder Empfehlungen von Expertengremien) zur Bewältigung dieser Probleme zu nutzen, von entscheidender Bedeutung. Um unsere neuen Patienten bestmöglich versorgen zu können, müssen wir die mit der Anästhesie verbundenen Komplikationen verstehen.

Behandlung von postoperativen/anästhesiologischen Komplikationen

Hospitalisten müssen in der Lage sein, die medizinischen Komplikationen ihrer Patienten, die sich aus der Operation ergeben, aktiv zu behandeln. Die überwiegende Mehrheit der anfänglichen Komplikationen bei Operationen ist auf die Anästhesie zurückzuführen. Der Krankenhausarzt muss in der Lage sein, diese frühen Komplikationen zu verstehen, zu erkennen und zu behandeln.

Komplikationen können das Risiko einer schweren Morbidität und möglicherweise der Mortalität leicht erhöhen. Die frühzeitige Erkennung von Warnsignalen, die auf das Ende des Patienten hinweisen, ermöglicht es dem Krankenhausarzt, seinen Patienten effizienter und effektiver zu versorgen. Es ist auch wichtig, dass der Krankenhausarzt die potenziellen Komplikationen kennt, die mit der Art der Anästhesie verbunden sind, die der Patient während der Operation erhält, d. h. Allgemeinanästhesie oder neuraxiale Anästhesie oder Nervenblockaden oder mäßige bis bewusste Sedierung.

Die Wahl der Anästhesie (Verhinderung von Komplikationen)

Als Krankenhausarzt bleibt das Management des chirurgischen Patienten eine Herausforderung. Ein Teil dieser Herausforderung ist das Management medizinischer Komplikationen bei der Wahl des Anästhetikums und der Operation.

Um unseren Patienten am besten dienen zu können, müssen wir in der Lage sein, die Wahl des Anästhetikums zu identifizieren und die jeweiligen Nebenwirkungen zu erkennen. Die Art des Eingriffs und die Begleiterkrankungen des Patienten sind letztendlich ausschlaggebend für die Wahl des Anästhetikums.

Der erste Schritt in diesem Prozess ist die Kommunikation zwischen dem Krankenhausarzt und dem Chirurgen (oder Anästhesisten). Schon die Frage nach der Art der Anästhesie, die während des Eingriffs verwendet werden soll, kann das Ergebnis und das Verständnis des Krankenhausarztes für mögliche Nebenwirkungen erheblich verbessern. Dieser Schritt ist oft der wichtigste und wird in der Regel ausgelassen.

Es gibt vier Hauptarten der Anästhesie. Die erste und häufigste ist die Allgemeinanästhesie. Die Vollnarkose ist in der Regel den Patienten vorbehalten, die die komplexesten chirurgischen Eingriffe benötigen. Zu den Komplikationen gehören Bronchospasmus, Myokardinfarkt, Aspirationspneumonie, tiefe Venenthrombose und Harnwegsinfektion, um nur einige zu nennen.

Die Allgemeinanästhesie besteht aus drei Phasen: Einleitung, Aufrechterhaltung (in der Regel in Form von flüchtigen Substanzen wie Lachgas oder Halothan) und Auftauchen. Postoperative Probleme, die der Krankenhausarzt erkennen muss, sind das Risiko einer Lungenaspiration, Bronchospasmus, kardialer Stress bei Patienten mit Risikofaktoren für eine koronare Herzkrankheit (KHK), die Entwicklung von Venenthrombosen aufgrund der Immobilität der Patienten und die Verschlimmerung einer Herzinsuffizienz infolge der erhöhten Flüssigkeitsverschiebung während der Operation.

Eine Vollnarkose sollte bei Patienten mit schwerer chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) im Endstadium oder kongestiver Herzinsuffizienz (CHF) wegen der erhöhten Morbidität und Mortalität nach Möglichkeit vermieden werden.

Eine zweite Art der Anästhesie ist die neuraxiale Anästhesie. Dazu gehören sowohl spinale als auch epidurale Verfahren. Diese Möglichkeiten werden am häufigsten bei orthopädischen Eingriffen an den Extremitäten eingesetzt. Sie haben ein geringeres Risiko für kardiale und pulmonale Komplikationen, bergen jedoch kleine, aber signifikante Komplikationsrisiken: Duralpunktion, spinales Hämatom oder epiduraler Abszess (alle wurden bei diesen Anästhesieverfahren dokumentiert).

Patienten, die eine Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie (Clopidogrel usw.) einnehmen, sollten diese 1 Woche vor dem Eingriff absetzen.

Eine dritte Möglichkeit der Anästhesie, die periphere Nervenblockade, wird häufig in Verbindung mit einer Vollnarkose eingesetzt, um die postoperativen Schmerzen zu verringern. Periphere Nervenblockaden können auch als alleinige Mittel bei bestimmten lokalen Eingriffen oder bei Patienten mit hohem Risiko für kardiale oder pulmonale Komplikationen eingesetzt werden.

Zu den üblichen Stellen für eine periphere Nervenblockade gehören der Plexus brachialis oder die Oberschenkelnervengruppe. Diese Eingriffe haben eine extrem niedrige Komplikationsrate, insbesondere wenn sie mit einem Nervenstimulator durchgeführt werden oder ultraschallgesteuert sind. Nervenblockaden eignen sich hervorragend für die postoperative Schmerzkontrolle und verringern daher Komplikationen wie Aspirationspneumonie und Übersedierung durch Narkotika.

Periphere Nervenblockaden sind besonders nützlich bei Patienten mit schwerer obstruktiver Schlafapnoe, da der Einsatz von Narkotika minimiert werden sollte.

Schließlich ist die überwachte Anästhesiepflege (MAC) ein Spektrum von Anästhesieleistungen einschließlich intraoperativer Überwachung, Analgesie und unterstützender Pflege. MAC beinhaltet keinen vollständigen Verlust des Bewusstseins. Oft werden Mittel wie Propofol in Verbindung mit einer peripheren Nervenblockade verwendet, wenn MAC eingesetzt wird.

MAC wird häufig bei Patienten eingesetzt, die weniger invasive Verfahren benötigen. MAC hat die postoperativen Episoden von Übelkeit und Erbrechen verringert. Ein Nachteil der MAC besteht darin, dass die Atemwege des Patienten nicht kontrolliert werden können und das Aspirationsrisiko möglicherweise steigt. Während eines Eingriffs mit MAC sollte eine sorgfältige Überwachung erfolgen.

Vor jedem chirurgischen Eingriff sollte eine Kommunikation zwischen allen drei Parteien stattfinden – dem Krankenhausarzt, dem Chirurgen und dem Anästhesisten. Die Wahl der Anästhesie sollte auf der Grundlage des Verfahrens und des medizinischen Risikos des Patienten getroffen werden. Es ist wichtig, dass wir als Krankenhausärzte die einzelnen Methoden kennen und wissen, wann wir die eine oder die andere empfehlen.

Hospitalisten spielen eine entscheidende Rolle bei der Wahl der Anästhesie, aber auch bei der Behandlung der Komplikationen aller Anästhesiearten. Diese Komplikationen treten häufig unmittelbar nach dem Eingriff auf. Ein standardisierter Ansatz für den Patienten in der akuten postoperativen Phase wird die Variabilität in der Versorgung verringern und auch die Ergebnisse verbessern. Zu den häufigsten Komplikationen gehören: postoperative Übelkeit und Erbrechen, Atemdepression, akuter Myokardinfarkt, Delirium und Fieber. Spezifische Behandlungsstrategien für die einzelnen Komplikationen finden Sie weiter unten.

Postoperative Übelkeit und Erbrechen

Postoperative Übelkeit und Erbrechen sind nicht nur für den Patienten (Aspirationsrisiko) ein großes Problem, sondern auch in finanzieller Hinsicht, da sie nachweislich die Gesamtkosten der Behandlung und die Dauer des Krankenhausaufenthalts erhöhen. Zu den Faktoren, die Übelkeit und Erbrechen beeinflussen, gehören die Art der Anästhesie (Verwendung von Lachgas), die Dauer des Eingriffs (erhöhtes Risiko mit jedem 30-Minuten-Schritt) und die Art des Eingriffs (erhöhtes Risiko bei laparoskopischen Eingriffen, HNO- und neurochirurgischen Eingriffen).

Trotz bester Absichten treten Übelkeit und Erbrechen häufig postoperativ auf. Zu den Strategien zur Behandlung dieser Symptome gehören die anfängliche Erhöhung des Kopfteils des Bettes um mehr als 30 Grad (wenn der Eingriff stabil ist), um das Aspirationsrisiko zu verringern, die Verwendung von Ondansetron 4 mg, zusätzlicher Sauerstoff (O2) und intravenöse Flüssigkeiten, um die Symptome zu verbessern, bis die Auswirkungen der Anästhesie nachlassen. Bei Patienten mit erhöhtem Risiko für Herzerkrankungen muss ein postoperatives Elektrokardiogramm (EKG) erstellt werden, um eine postoperative Ischämie als Ursache für Übelkeit und Erbrechen auszuschließen. Achten Sie auch auf chirurgische Komplikationen, die zu Übelkeit und Erbrechen beitragen, wie z. B. Ileus oder Luminalperforation.

Delirium beim postoperativen Patienten

Das Management des postoperativen Delirs ist ein Teamansatz. Dieser Ansatz erfordert einen ständigen Kontakt nicht nur mit dem Patienten, sondern auch mit dem Pflegepersonal und der Familie. Nach dem Ausschluss von Infektionen und kardialen Ursachen dieser neuen mentalen Statusveränderung ist der wichtigste Schritt bei der Behandlung des postoperativen Delirs nicht chemischer Natur.

Einigen Schätzungen zufolge liegt der Prozentsatz der Patienten, die an einem postoperativen Delirium leiden, zwischen 10-50 %. Es ist ein großes Problem, das die Patientenversorgung erschwert (fehlende Extubation und erhöhtes Risiko einer langfristigen Demenz) und die wirtschaftliche Belastung der Gesundheitssysteme durch erhöhte Ressourcen der Intensivstation und längere Liegezeiten erhöht.

Ein erster Ansatz für den Patienten mit Delirium sollte nicht-pharmakologisch sein. Die Neuorientierung des Patienten in Bezug auf seine aktuelle Situation und seine Lebensumstände, das Hinzuziehen von Familienmitgliedern und milde Reize, wie z. B. ein Zimmer in der Nähe der Pflegestation, sollten nach Möglichkeit eingesetzt werden.

Wenn das Delirium nach Ausschluss aller reversiblen Ursachen fortbesteht, können chemische Substanzen eingesetzt werden. Haloperidol oder Respiradon können zur Behandlung von Verhaltensweisen, die ein Risiko für die Sicherheit des Patienten darstellen, von Nutzen sein. Haloperidol darf bei Patienten mit verlängertem QT-Wert oder einer Allergie nicht eingesetzt werden; in diesen Fällen kann Respiradon verwendet werden. Die Einbeziehung des Pflegepersonals in die Behandlungspläne ist ebenfalls von entscheidender Bedeutung, da es eingreifen kann, wenn Ärzte oder Angehörige nicht verfügbar sind. Es muss ein ganzheitlicher Teamansatz verfolgt werden.

Myokardinfarkt

Die Behandlung eines tatsächlichen Myokardinfarkts würde den Rahmen dieses Kapitels sprengen. Es sollte jedoch erwähnt werden, dass Patienten mit erhöhtem Risiko für präoperative Morbidität und Mortalität prä- und postoperativ gründlich körperlich untersucht werden sollten. Bei Hochrisikopatienten sollte auch ein postoperatives EKG angeordnet werden. Der Schlüssel zur Behandlung des postoperativen Myokardinfarkts liegt in der Vorbeugung durch eine geeignete Auswahl der Anästhesie in Zusammenarbeit mit dem Anästhesie-/Chirurgieteam.

Management der Atemdepression

Diese Komplikation tritt in der Regel bei Patienten mit einer zugrunde liegenden Lungenerkrankung auf, in der Regel COPD oder obstruktive Schlafapnoe (OSA). Auch hier ist ein präoperatives Screening auf diese Erkrankungen der beste Ansatz mit dem richtigen Einsatz der präoperativen Anästhesie.

Eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung zusammen mit Kommunikation ist das Beste. Für den Fall, dass ein Patient diese Komplikation erleidet, umfassen die ersten Strategien für das Management: Aufrechterhaltung des Atemwegsschutzes und die Verwendung von Beta-Agonisten über Vernebler, Vermeidung einer Übersedierung mit Basal- oder Bedarfsnarkotika (frühzeitige Erkennung und Konsultation eines Schmerztherapeuten sollten in Betracht gezogen werden), Verwendung von zusätzlichem O2 oder kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) und schließlich die richtige Lagerung, um das Aspirationsrisiko zu verringern.

Alle Patienten, die nicht in der Lage sind, einen ausreichenden Atemweg aufrechtzuerhalten oder bei denen eine klinische Dekompensation festgestellt wird, sollten zur Atemwegskontrolle reintubiert werden. Selbstverständlich muss eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs (CXR) angeordnet werden, wenn die körperliche Untersuchung einen Befund ergibt, der auf eine Lungenentzündung oder einen Pneumothorax hindeutet.

Fieber

Eines der häufigsten Ereignisse in der Krankenhausumgebung ist für Krankenhausärzte oft ein Grund zur Sorge. Eine sehr verbreitete Herangehensweise an Fieber ist nicht immer die klügste. Postoperatives Fieber sollte ähnlich angegangen werden wie in der medizinischen Ausbildung: „Wind, Wasser, Gehen, Wunde, Wundermittel“.

Postoperatives Fieber ist extrem häufig und tritt bei bis zu 60 % der Patienten unabhängig von der verwendeten Anästhesie auf. An den postoperativen Tagen 1-3 sollte die Differentialdiagnose Atelektase (umstritten), Pneumonie oder Lungenembolie umfassen. UTIs, DVTs, Wundinfektionen und Medikamente usw., wie sie in der Fünf-W-Mnemonik beschrieben werden, führen in der Regel zu postoperativem Fieber an den Tagen 3-7 und gehen daher über den Rahmen dieses Artikels hinaus.

Fieber sollte in der unmittelbaren postoperativen Periode zunächst konservativ behandelt werden, und der Reflex, Blutkulturen, CXR und eine Urinanalyse zu erhalten, sollte vermieden werden, es sei denn, es gibt Anzeichen einer überwältigenden Infektion oder Sepsis. Die meisten Ursachen für Fieber in den ersten 24 Stunden nach dem chirurgischen Eingriff sind entzündlicher Natur und hängen mit der Operation selbst zusammen.

Die postoperativen Fallstricke vermeiden – Kommunikation

Das Management von Komplikationen nach der Anästhesie fällt durchaus in den Aufgabenbereich des Krankenhausarztes. Einer der häufigsten Fehler, die ein Krankenhausarzt machen kann, ist jedoch, dass er das Verfahren und die Wahl des Anästhetikums nicht versteht.

Es ist unbedingt erforderlich, dass die Kommunikation „vor“ der Operation stattfindet. Fragen Sie einfach den Chirurgen und/oder den Anästhesisten, welches Verfahren sie anwenden wollen. Oft kann ein Beitrag des Krankenhausarztes das Ergebnis der Operation verbessern oder die postoperativen Komplikationen verringern.

Wenn beispielsweise der Schweregrad der OSA eines Patienten erörtert wird, kann dies den Chirurgen/Anästhesisten aufklären und somit die Wahl der Anästhesie beeinflussen. Jede Krankenhausarztgruppe hat ihre eigenen Gegebenheiten, was die präoperative Aufklärung und die Interaktion mit Anästhesisten/Chirurgen angeht. Es ist jedoch unerlässlich, dass ein gemeinsames Ziel besteht.

Das Ziel sollte die angemessene Risikostratifizierung und die Weitergabe dieser Informationen an den Anästhesisten und/oder Chirurgen sein. Ein erster Ansatz für diesen Prozess sollte mit der Standardisierung des Prozesses beginnen. Unabhängig davon, ob ein tägliches Kommunikationssystem über fachübergreifende Teamvisiten oder einfach ein vereinbartes Vorgehen erforderlich ist, wonach kein Patient in den Operationssaal gebracht werden darf, bevor der Krankenhausarzt und der Anästhesist miteinander kommuniziert haben, muss ein System eingeführt werden. Das Kommunikationssystem wird zu einer größeren Zufriedenheit aller Ärzte und zu besseren Patientenergebnissen führen.

Maßnahmen des Projekts zur Verbesserung der chirurgischen Versorgung und Krankenhausmedizin

Die Beziehung zwischen Chirurg und Krankenhausarzt befindet sich in der Entwicklung. Die Wertgleichung beginnt mit der Datenmessung. Um den Wert des Comanagement am besten zu demonstrieren, sollten beziehungsspezifische Ziele oder Qualitätsmaßnahmen diskutiert werden.

Es gibt zwar keine spezifischen nationalen Comanagement-Standards, aber das Surgical Care Improvement Project (SCIP) ist eine Kernmaßnahme, der Chirurgen einen hohen Wert beimessen.

Zielbereiche der Zusammenarbeit könnten UTI/Foley, DVT-Prophylaxe oder Maßnahmen zur Blutzuckerkontrolle sein. Obwohl sich keine dieser Kennzahlen direkt auf die Komplikation der Anästhesie bezieht, ist es wichtig, die globale Sichtweise der Beziehung zwischen Hospitalisten und Chirurgen zu erkennen und herauszufinden, wie man deren Vorteile am besten nutzen kann. Durch die Festlegung von im Voraus mit dem Chirurgen festgelegten Zielen kann die Rolle des Krankenhausarztes in diesem Prozess deutlicher herausgestellt werden.

VI. What’s the evidence?

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