Der Bewusstseinszustand (LOC) ist ein Maß für die Erregung und die Reaktion auf äußere Reize. Eine veränderte Bewusstseinslage (im Vergleich zur individuellen Ausgangssituation) kann durch unzureichende Sauerstoffzufuhr, traumatische Verletzungen oder Veränderungen der chemischen Umgebung des Gehirns verursacht werden. Eine Standardskala zur Bewertung der LOC ist aus drei Gründen wichtig: (1) für die Kommunikation zwischen den Leistungserbringern im Gesundheitswesen, (2) als Orientierungshilfe für die diagnostische Aufarbeitung und therapeutische Intervention und (3) als potenzielle Richtschnur für die Prognose. 1974 veröffentlichten Dr. Graham Teasdale und Bryan J. Jennett das Buch Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale (Bewertung von Koma und Bewusstseinsstörungen: eine praktische Skala), auch bekannt als Glasgow Coma Scale (GCS). Die GCS quantifiziert die Bewusstlosigkeit und setzt sich aus drei objektiven Tests zusammen: Augen, verbale und motorische Reaktionen. Der niedrigste mögliche Gesamt-GCS-Wert ist 3, der höchste 15.
Die GCS wurde ursprünglich für die „wiederholte Beurteilung am Krankenbett“ in einer neurochirurgischen Abteilung entwickelt, um „wechselnde Bewusstseinszustände“ zu erkennen und die „Dauer des Komas“ zu messen. Inzwischen ist es ein weit verbreitetes Instrument zur Beurteilung des mentalen Status, das in die Akutmedizin integriert ist und als Kernbestandteil von Trauma- und Lebenserhaltungskursen gelehrt wird. Ziel der GCS ist die Vorhersage klinisch bedeutsamer Ergebnisse bei verändertem Bewusstseinszustand und schweren Hirnverletzungen sowie die Unterstützung der medizinischen Entscheidungsfindung. Die Entwickler der GCS erklärten jedoch 1978: „Wir haben nie empfohlen, die GCS allein zu verwenden, weder als Mittel zur Überwachung des Komas noch zur Beurteilung des Schweregrads der Hirnschädigung oder zur Vorhersage des Ergebnisses“ (Teasdale & Jennett).
Seitdem wurden mehrere Studien veröffentlicht, die den Nutzen der GCS sowie ihre Zuverlässigkeit in der klinischen Praxis in Frage stellen. So schrieb beispielsweise Dr. Steven M. Green 2011 einen Leitartikel für die Annals of Emergency Medicine, in dem er sich nachdrücklich gegen die Verwendung des GCS aussprach und darauf hinwies, dass im Vergleich zum GCS-Gesamtwert ein einfaches, unstrukturiertes klinisches Urteil genauso genau sein kann und dass der GCS selbst eine geringe Zuverlässigkeit aufweist. Gill et al. (2005) untersuchten beispielsweise die Inter-Rater-Zuverlässigkeit der GCS in der Notaufnahme (ED). Bei 19 behandelnden Ärzten in der Notaufnahme ergab sich eine prozentuale Übereinstimmung für die exakte GCS von 32 % und die motorische GCS (GCS-m) von 72 % (n=116). Dreizehn mögliche GCS-Werte wurden auf 120 Kombinationen ihrer Komponenten begrenzt – ein GCS-Wert von 4 sagte eine Sterblichkeitsrate von 48 % voraus, wenn er bei E1V1M2 berechnet wurde, von 27 %, wenn er bei E1V2M1 berechnet wurde, und von 19 % bei E2V1M1 (Healey et al.). Riechers II et al. untersuchten das Wissen der Ärzte über die GCS anhand einer anonymen, freiwilligen Umfrage und stellten fest, dass die geringe Kenntnis der GCS-Komponenten unter den befragten Ärzten auf die mangelnde routinemäßige Anwendung der Skala und die Komplexität der Skala selbst zurückzuführen ist.
Wie also können wir die GCS verbessern? Reichers et al. schlugen entweder eine Verbesserung der Schulungsstrategie oder die Einführung einer einfacheren Skala vor. Gill et al. (2006) beobachteten, dass nur 3 der 6 Punkte der GCS-m-Skala die Gesamtleistung der GCS signifikant bestimmten. Indem sie die motorische Skala auf diese Punkte reduzierte, bildete sie die vereinfachte motorische Skala (gehorcht Befehlen, lokalisiert Schmerz, zieht sich zurück oder reagiert weniger). Dieser vereinfachte Test wurde unabhängig in der Notaufnahme validiert.
Eine neuere Studie von Kupas et al. schlägt ebenfalls eine Vereinfachung des gesamten GCS-Scores auf einen binären Entscheidungspunkt mit einem GCS-m-Score von weniger als 6 (d. h., der Patient „befolgt keine Befehle“) für traumabezogene Entscheidungen vor, z. B. für den Zeitpunkt der Intubation. Das Team führte eine retrospektive Analyse des Registers der Pennsylvania Trauma System Foundation durch, das Traumapatienten umfasst, die in die Traumazentren der Stufen I, II, III und IV des Bundesstaates aufgenommen wurden (n=393.877). Die Ergebnisse zeigten, dass die Unterschiede zwischen den GCS-Gesamtwerten kleiner oder gleich 13 und den GCS-m-Werten kleiner als 6 (Patient befolgt keine Befehle“) unter einem vorgegebenen Schwellenwert von 5 % für die klinische Bedeutung lagen. Die Studie wies zwei bemerkenswerte Einschränkungen auf: (1) Die Bevölkerungsstichprobe stammte aus einem einzigen Bundesstaat und ist möglicherweise nicht repräsentativ für andere Bundesstaaten, obwohl PA große städtische, vorstädtische und ländliche Gebiete umfasst, und (2) etwa die Hälfte der zuerst gemeldeten GCS-Werte wurde von Mitarbeitern der Notaufnahme und nicht von prähospitalen Leistungserbringern ermittelt – was es schwierig macht festzustellen, ob die Ergebnisse anders ausgefallen wären, wenn der eine oder andere routinemäßig GCS-Werte ermittelt hätte. Barazian et al. zeigten, dass die GCS-Bewertung durch prähospitales Personal im Allgemeinen um zwei Punkte niedriger war als die Bewertung im Krankenhaus, dass aber eine starke Korrelation zwischen den beiden Werten bestand, unabhängig von der Zeit, die zwischen den Bewertungen lag.
Befolgt der Patient Befehle: Ja/Nein
Da die Beurteilung des Bewusstseinsverlusts ein wichtiger Bestandteil der Patientenversorgung ist, sind standardisierte Instrumente erforderlich, die den Umfang der Praxis und die Umgebungsbedingungen (d. h. die kognitive Ergonomie) berücksichtigen. Die Gesamt-GCS kann in der Langzeitpflege (z. B. auf einer neurochirurgischen Station) zur Beurteilung von Veränderungen der Bewusstlosigkeit eingesetzt werden. In der Akutversorgung ist nicht der Fehler im Design der Glasgow Coma Scale, sondern die Art und Weise, wie sie verwendet wird, der Hauptgrund für ihren mangelnden Nutzen. Die Antwort ist eine einfachere und leichter zu handhabende Skala. Die einfache, evidenzbasierte binäre Bewertung von Dr. Kupas und seinem Team ist sehr praktisch und ansprechend, wenn man bedenkt, wie einfach die Anwendung für Leistungserbringer auf allen Ausbildungsstufen ist. In Zukunft sollten wir uns darauf konzentrieren, alle Bewertungen und den Informationsaustausch effizienter zu gestalten, indem wir die Komplexität so weit wie möglich beseitigen.
Ameer Khalek ist ein MPH-Kandidat der GWU Milken Institute School of Public Health