Wound Care Treatment & Management

General treatment of nonhealing wounds

Assess the entire patient

難しい傷の治療を成功させるには、傷だけでなく患者全体を評価することが必要である。 全身的な問題により創傷治癒が損なわれることが多く、逆に治癒しない創傷は全身的な病態の前兆である可能性もある。

内分泌疾患（例：糖尿病、甲状腺機能低下症）、血液疾患（例：貧血、多血症、骨髄増殖性疾患）、心肺疾患（例：心筋梗塞、心不全）の悪影響について考慮する。 慢性閉塞性肺疾患、うっ血性心不全）、栄養失調やビタミン欠乏を引き起こす消化器系の問題、肥満、末梢血管の病理（動脈硬化性疾患、慢性静脈不全、リンパ浮腫など）などがあります。

創傷の特徴を把握する

次のことを評価する。 (1)病変の大きさと深さ、下層の程度、(2)創面の外観-壊死しているか生存しているか、(3)創の滲出物の量と特徴、(4)創周囲の組織の状態（例、色素沈着、傷、萎縮、セルライト性）。

適切な酸素供給を確保する

組織の酸素供給が不十分な通常の理由は、交感神経の過活動の結果としての局所血管収縮である。 これは、血液量の不足、緩和されない痛み、または低体温のために起こることがあり、特に四肢の遠位部が関係している。 タンパク質-カロリー栄養不良およびビタミンとミネラルの欠乏に対処する。

タンパク質-カロリー栄養不良は、わずか数日の飢餓の後でも、正常な創傷治癒メカニズムを損ねる可能性がある。 健康な成人の場合、1日の栄養必要量は体重1kg当たりおよそ1.25～1.5gのタンパク質および25～30カロリー/kgである。 しかし、これらの必要量は、創傷が大きい患者では増加することがある。

慢性疾患、不十分な社会的支援、多臓器外傷、または経口摂取を損なう可能性がある消化管または神経系の問題を抱える患者では、栄養失調を疑うべきである。 タンパク質欠乏は、入院患者全体の約25％にみられる。 しばしば、徹底的な身体検査により、側頭部の消耗、皮下脂肪の喪失、足首/仙骨の浮腫、顕著な鎖骨などの栄養不良の徴候が明らかになる。

慢性栄養不良は、実際の体重と理想体重を比較する身体測定データおよび血清アルブミン値の低さの観察により診断することができる。 血清プレアルブミンは、その半減期が2～3日であるため（アルブミンの場合は21日）、比較的急性の栄養不良に敏感である。 血清プレアルブミンレベルが16～17 g/dL未満であれば、ある程度の栄養不良を示唆し、10 g/dL未満であれば、重度のタンパク質-カロリー栄養不良を示唆する。 ビタミンAの欠乏は、創傷表面のフィブロネクチンを減少させ、細胞の走化性、接着、および組織修復を低下させる。 ビタミンCはプロリンの水酸化とその後のコラーゲン合成に必要である。

脂溶性抗酸化物質のビタミンEは、細胞膜に蓄積し、フリーラジカルによる酸化から多価不飽和脂肪酸を保護し、リソゾームを安定させ、コラーゲン合成を阻害する。 ビタミンEは、ホスホリパーゼA2活性を阻害することによりプロスタグランジン合成を抑制するため、抗炎症作用があります。

亜鉛は、細胞増殖に必要なDNAポリメラーゼや、デブリードメント中に白血球が生成するスーパーオキシドラジカルを除去するスーパーオキシドジスムターゼなど、人体内の約200の酵素の成分である。

基礎疾患の治療

検討すべき問題は、創感染対結核や骨髄炎などである。

創部培養が陽性でも創部感染を確認することはできない。 日和見菌はあらゆる創傷に定着する可能性がある。 創傷滲出液は本来殺菌作用があり、表面汚染が深部創傷感染になることを抑制する。 しかし、創傷の虚血や全身的な免疫低下が起こると、創傷内の細菌濃度が高くなり治癒が妨げられるまで病原性微生物が繁殖する。 これが真の創感染症の前兆である。 多剤耐性菌はますます一般的になってきている。

悪臭を放つ排液、自然出血する創床、薄っぺらな破砕組織、創傷滲出液の増加、痛みの増加、周囲の蜂巣炎、クレピタス、壊死、筋炎および局所リンパ節症が感染創を特徴づけている。 発熱、悪寒、倦怠感、白血球増加、および赤血球沈降速度上昇は、創傷感染によく見られる全身症状である

創傷感染には、外科的デブリードメントと適切な全身性抗生物質療法が必要である。 局所防腐剤は、治癒細胞に対する細胞毒性により創傷治癒を妨げるため、通常は使用しない。

骨髄炎がないことを証明することは、その存在を証明することと同じくらい困難なことが多い。 骨髄炎は発熱、倦怠感、慢性疲労、患肢の可動域制限を伴うことがあるが、患者はしばしば、骨または関節の上にある治癒していない創傷または慢性排液性副鼻腔管のみを呈する。

骨髄炎のワークアップにおいて、単純X線写真、CTスキャン、核種骨スキャンおよびMRIは役割を担っている。 包括的な画像評価でさえ、非診断的であることがあまりにも多い。 したがって、X線検査で陰性であっても、慢性排膿創の下にある疑わしい骨の掻爬を行うことを躊躇させてはならない

骨髄炎は外科的掻爬と適切な全身性抗生物質で治療する。 創傷治癒を促進する創傷床を提供する。

非生鮮組織を外科的に剥離し、適切な灌流を行う。

最初の積極的なデブリードメントは、手術室で局所麻酔と鎮静、または局所麻酔や全身麻酔で行うことが賢明である。 外来でのその後のデブリードマンは、局所リドカインゲルまたはスプレー麻酔を使用し、虹彩ハサミや鉗子を用いた穏やかな切除やキュレットを用いた擦過によって行うことができる。

異物を除去する

道路の破片やドレッシング材や縫合材の残留物など、外傷の治癒を妨げる異物の可能性に注意する

潅水する

生理食塩水で創傷を優しく潅水する。 コストを重視する場合は、1ガロンの蒸留水と小さじ8杯の食塩を使用して、患者が自宅で生理食塩水を調製することができる。 この溶液は沸騰させてから室温まで冷ましてから使用する。

表面に滲出液がある場合は、加圧して潅注することを検討する。 約8psiの灌流圧は、35mLシリンジで19ゲージアンギオカテーテルに生理食塩水を押し込むことで達成できる。

湿潤創床を作る

デブリードメント後、湿潤生理食塩水ドレッシング、等張塩化ナトリウムゲル（例：ノームゲル、イントラサイトゲル）、または水和ペースト（例：デュオダーム）を塗布する。 創傷を最適に覆うには、自己溶解性デブリードメントをサポートし、滲出液を吸収し、周囲の正常皮膚を保護する湿潤～湿潤ドレッシングが必要である。

酸素と水分に対して半透膜で、細菌に対して不透膜であるポリビニルフィルムドレッシング（例えばOpSite、Tegaderm ）は、乾燥も高い滲出もない創に良い選択である。

乾燥した創傷には、デュオダームやイントラサイトのハイドロコロイドなどのハイドロコロイド・ドレッシングが、酸素、水分、細菌に対して不浸透性である。 湿潤環境を維持し、自己融解性デブリードメントをサポートする。

滲出性創に対しては、アルギン酸カルシウム（例：Kaltostat、Curasorb ）やハイドロファイバードレッシング（例：Aquacel、Aquacel-AG ）などの吸収性ドレッシングが高い吸収性を持ち、滲出性創に適している。 アルギン酸塩はロープ状で入手でき、深い創の充填に有用である。

非常に滲出性の高い創には、メサルト（スコット）のような含浸ガーゼドレッシングが有用である。 感染した創傷には、患者がサルファ剤にアレルギーがなければ、スルファジアジン銀（Silvadene）を使用する。 患者がサルファ剤にアレルギーがある場合は、バシトラシン-亜鉛軟膏が良い代替品である。 イオン性銀のハイドロファイバードレッシング（Aquacel-AG）も良い選択です。

慢性的で頑固な創傷には、Leptospermum-またはマヌカハニー-を染み込ませた製品を使用すると、創傷閉鎖の進展に役立つ場合があります。

難しい解剖学的部位（例：かかと潰瘍周辺）を包帯する場合は、非常に薄いハイドロコロイドなどの、適合性の高いドレッシングを使用します。 ハイドロゲルシートと非粘着フォームは、周囲の皮膚が脆弱な場合に創傷被覆材を固定するのに有用である

表1． 創傷被覆材の特徴と用途ドレッシング材料（新しいウィンドウで表を開く）

他の局所剤を検討する

局所適用の血小板由来成長因子は創傷治癒促進にやや有益であるとされる。 遺伝子工学によって生産された組み換えヒト血小板由来成長因子（PDGF）であるベカプレミンゲル0.01％（リグラネックス）は、糖尿病性足潰瘍の治癒を促進するために米国食品医薬品局（FDA）によって承認されている。 リグラネックスは、塗布部位に既知の皮膚がんがある人には禁忌とされています。 凍結乾燥した多血小板血漿は、動物実験で有望視されています。

コラーゲンは、慢性創傷における壊死した軟部組織のかなりの部分を構成しています。 Clostridium histolyticumの発酵から得られる酵素コラゲナーゼは、傷の表面から生存不可能な組織を取り除くのに役立つ。 しかし、コラゲナーゼは、肉眼的に壊死した創傷の最初の外科的切除の代用にはならない。

創傷治療に使用されてきた他の外用剤は、砂糖、制酸剤、ビタミンA&D軟膏である。

過酸化水素、ポビドンヨード、酢酸、Dakin溶液（次亜塩素酸ナトリウム）などの細胞毒性薬剤は避けること。 圧迫は、四肢の浮腫によって引き起こされた、または悪化した潰瘍に適切である。

動脈疾患がない場合は約40～60mmHgの圧力でサポートホースまたは弾性ラップを使用し、軽度の動脈不全の存在または疑いがある場合は20～30mmHgを使用する。 創傷処置の際に2％の局所用リドカインゲルの使用を検討する。 (

特定のタイプの創傷の治療

褥瘡

褥瘡の治療には長期の外科的治療と看護が必要である。 長期間の治療が必要な間、患者は他の部位に新たな褥瘡を発生させる危険性がある。 治療、特にサポートサーフェスの適応は、褥瘡の適切な病期分類に基づいて行われます。

Milneらは、ある長期急性期病院が褥瘡の発生を減らすために行ったプログラムの結果を報告している。 この施設では、ケアのどこを改善することが最も必要かを判断するために、故障モードと効果分析を用いた。 この病院では、潰瘍の有病率は平均以上であると考えられていたが、「1）創傷ケアの専門家、2）予防と創傷に関するデータを一貫して記録する方法、3）学際的な創傷ケアチームのアプローチの欠如」などの問題が関係していると判断した。 この病院がこれらの問題に対処した後、施設内褥瘡の発生率は、12ヶ月間で、41％（基準値）から平均4.2％に低下しました。 Staging Pressure Ulcer (Open Table in a new window)

褥瘡はしばしば以下のステップを必要とします：

• デブリードメントです。 潰瘍はしばしば外科的切除を必要とし、通常はその下の骨まで切除する。 紅斑、浮腫、腫脹、排膿がない場合は、清潔な乾燥した糜爛を外科的に剥離する必要はないが、自己融解を促す湿潤環境を提供するドレッシング材（例：コロイド、ハイドロゲル）により軟化し分離させることができる。 創が肉芽形成し始め、筋皮弁閉鎖に十分なほどきれいに見えるようになるまで、数週間から数ヶ月間、毎日ドレッシング材を交換する必要があります。 デブリードマンは清潔な処置であり、滅菌処置ではない。 デブライドを頻繁に行うことで、表在性のコロニー形成を許容レベルに維持することができる。 スワブ培養は局所感染の表面コロニー形成のみを反映し、抗生物質による治療を必要としないため、しばしば意味をなさない。 一般に、菌血症、敗血症、進行性蜂巣炎、難治性骨髄炎などの進行性感染の徴候がない限り、全身性抗生物質は有用でない。 便失禁による慢性創傷の汚染は、仙骨や坐骨の褥瘡を生じやすい典型的な寝たきり患者にとって厄介な問題となりうる。 これらのタイプの潰瘍は、下の画像に描かれています。 初期治療は食事管理です。 便を濃くする食品としては、アップルソース、バナナ、ゆでた牛乳、パン、チーズ、クリーミーピーナツバター、グリッツ、オートブラン、オートミール、パスタ、プレッツェル、米、タピオカ、ヨーグルトなどがあります。 まれに、人工肛門による糞便迂回が必要となる。

  進行した仙骨褥瘡の画像は、圧力、せん断、および湿気の影響を示している。

  フラップ閉創前後の仙骨部褥瘡。

  仙骨部潰瘍。

• 体位変換。 褥瘡のある患者または褥瘡のリスクのある患者は、2時間ごとにベッドで寝返りを打つべきである。 動けない患者を直接転子上に配置すべきではない。圧点をパッドで押さえ、骨突起間の直接接触を防ぎ、ベッド表面から踵を浮かせるには、フォームウェッジや枕が有効である。 褥瘡は、患者がベッドから滑り落ちると、せん断力によって引き起こされることもあります。したがって、患者の病状が許す限り、ベッドの頭部を最も低い高さにするよう心がけてください。

• 支持面の使用

支持面については、さらに以下のように説明されています：

• 連邦規則（Medicare Bulletin 405）は、床ずれのある患者または床ずれのリスクのある患者は適切な支持面に配置しなければならないと定めています。

• 連邦政府が定めたケアの基準は、どのような支持面が許容されるかを規定し、遵守しない医療機関に対する民事および刑事上の罰則を定めている。25 (c)(1)&(2), 10/1/95) では、「入居者の総合評価に基づき、施設は、（1）褥瘡のない状態で施設に入った入居者は、その人の臨床状態から褥瘡が避けられないことが証明されない限り、褥瘡ができないようにし、（2）褥瘡ができた入居者は治癒促進、感染防止および新しい褥瘡発生防止に必要な治療やサービスを受けなければならない」とされています。”

• クラスI支持面は、以下のように要求される単純な圧力パッド装置である。

  • 体圧を効果的に軽減するために体位を独自に変更できない患者

  • 体幹または骨盤にあらゆる段階の褥瘡があり、さらに栄養状態の悪化、便または尿失禁がある患者

    • に対して。

• クラスII支持面とは、骨隆起上の圧力を32mmHg未満に低減し、それを持続する圧力緩和装置のことである。 クラスIIサポートサーフェスは以下のように要求されている。

  • 体幹または骨盤に複数の褥瘡があり、ステージⅡ、Ⅲ、またはⅣのクラスIの支持面を含む包括的な治療にもかかわらず改善しない患者に対して、クラスIの支持面が必要とされる。 またはIV期の褥瘡が1ヶ月以上ある患者

  • 体幹または骨盤に大きなまたは複数のIIIまたはIV期の褥瘡がある患者

  • 体幹部の褥瘡に対して筋皮弁または皮膚移植処置を受けた患者

  • 。 過去60日以内に病院または骨盤を退院し、過去30日以内に病院または介護施設から退院する直前にクラスIIまたはIIIの支持面を使用していた場合

• クラスIII支持面は高度褥圧性支持面です。を緩和する装置です。 クラスIIIの支持面、すなわち空気流動式ベッドは、30日後に包括的な保存的治療計画に失敗した場合にのみ使用することができる。 (空気流動式ベッドは、背中をしっかり支えないと咳が出なくなり、空気が乾燥すると肺の分泌物が濃くなるため、重度の肺障害を伴う患者には禁忌であることに注意すること)。 このような保存的治療プログラムには、次のようなものがある：

  • 患者と介護者の教育。 褥瘡に関する患者情報ページがあります。

  • 認可を受けた医療従事者によるアセスメントを行う。 少なくとも毎週

  • 適切な寝返りとポジショニング

  • クラスII支持面の使用

  • 適切な傷口 ケア

  • 適切な失禁管理

  • 適切な栄養管理

表3. サポートサーフェス（新規ウィンドウを表示）

シンプル

Advanced

磁器ビーズを通して送られるろ過空気*流により浮揚

*長期的なものである。慢性閉塞性肺疾患の患者さんには、動力式空気装置の長期使用は比較的禁忌とされています。 慢性気管支炎、肺気腫、喘息など。

クラス	タイプ	原理	例
I	プレッシャー-	圧力センサーパッドまたはマット	3～5インチフォームマットレス。 ジェルオーバーレイ、エッグクレートマットレス
II	低空気損失機能付きマットレスにパワーエア*オーバーレイを使用。 非電源式アドバンスド減圧マットレス交換または低空気損失機能付きまたはない電源式空気*浮遊ベッド	Roho 乾燥浮遊マットレスシステム。 ペガサス・ルネッサンス
III	空気流動化	クリティトロンベッド

追加保護については、以下のように記述されています：

• 坐骨潰瘍に対する適切なオフローディング。 仙骨潰瘍は通常、長期の仰臥位でのベッドレストや剪断力、特に頭を上げたときに患者がベッドを滑り落ちることによって生じる。 一方、坐骨潰瘍は、ベッドに頭を上げた状態で長時間座っているか、車椅子に乗っていることが原因であることが多い。 したがって、坐骨潰瘍の予防と治療のためのオフローディングは、マットレスの支持面だけでなく、座るための支持面も必要です。

• かかとを保護すること。 踵部分の褥瘡は、たとえ股関節手術後など数日しか固定していない寝たきりの患者でもよく発生する。 下図は踵部の褥瘡です。 踵部褥瘡の予防と治療には、オフローディングが必要です。 オフローディングデバイスは通常、入手可能性に基づいて選択され、以下のものがあります：

  踵部褥瘡。

  以下のリストを参照：

  • ブーティは、ポリエステル繊維、iconized繊維、またはフォーム材で踵を囲む単純な圧力パッドです。

  • ブーツは圧力緩和パッドで裏打ちしたしっかりした外殻で作られています。 また、拘縮やfoot dropの治療に役立つ位置決め機能を提供することができます。

  • ポリエステルや羊皮フリース、特殊ゴムまたはプラスチックで作られた枕は、かかととマットレスの間に適合性のある柔らかいオーバーレイを介在させます。 これらの装置はまた、拘縮および足底低下の治療に有用な位置決め機能を有する。

  • プラスチックシートで作られた膨張装置は、踵および隣接する組織を囲む。

静脈潰瘍

静脈潰瘍の治療には圧縮療法、湿潤創環境の提供および壊死組織のデブリードマンが含まれる。 ほとんどの静脈性潰瘍は、これらの処置だけで治癒する。 一部では、厚さの異なる皮膚移植または生体工学的皮膚（例えば、アプリグラフ、ダーマグラフト）の適用が必要である。 ペントキシフィリン（トレンタル）およびセイヨウトチノキの実（スーパーマーケットおよび健康食品専門店で入手可能）は、静脈うっ血性潰瘍の治癒を促進することが示されている。 また、圧迫療法では静脈潰瘍の治癒を維持できない場合もあり、外科的な静脈ストリッピング術や静脈穿通路の結紮術が有効である。

活動中の慢性静脈潰瘍を有する98肢の研究では、1例を除いてすべてに静脈還流があることが明らかになった；この研究では、これらの患者のほとんどに外科的介入または血管内介入が有効であることも示唆している。 他の研究では、静脈矯正手術の有益性はより緩やかなレベルであることが示唆された。

表4. 静脈潰瘍用圧迫包帯* (新しいウィンドウで表を開く)

一重

層にはパッド吸収層、圧迫帯層、凝集圧縮帯があります。

Four layerは、滲出液を透過する不織布の層があります。

タイプ	説明	例
一重	の例この包帯は、適切な巻き付け張力（30～40mmHg）をかけると四角形に伸びる長方形が刻印されていることがあります。	エース包帯、コンペルム（コンコメディカル）、セトプレス（セトンヘルスケアグループ）
3層	Dyna-Flex (Johnson & Johnson)
4 layer	The layers include a nonwoven wound contact layer that are permeable to wound exudate and 4 overlying bandages.For The layers is a long than 1 week depending on wound exudate.The 4th layer		Profore (Smith & Nephew)
Impregnated wrap	The porous flexible occlusive dressing is composed of stretchable gauze and the nonhardening zinc oxide paste.	ウンナブーツ（ConvaTec）
※圧迫ラップは重度の動脈障害では禁忌である。 これらの製品の一部は、ラテックスにアレルギーのある患者には禁忌である。

糖尿病性足潰瘍

糖尿病性足潰瘍の治療には以下のことが必要である。 (1）適切な治療用履物、（2）湿潤創環境を提供するための毎日の生理食塩水または同様のドレッシング、（3）必要に応じてデブリードメント、（4）骨髄炎がある場合は抗生物質治療、（5）血糖の最適なコントロール、（6）末梢動脈不全の評価と是正が必要である。 糖尿病性潰瘍」も参照のこと。

培養ヒト細胞または異種ドレッシングおよび/またはグラフトによる創傷被覆、組み換え成長因子の適用、陰圧創傷療法、および高気圧酸素治療も有益であろう。

リンパ浮腫

リンパ浮腫は一般的に潰瘍の原因ではないが、四肢の潰瘍は未治療のリンパ浮腫のために治癒しないことがある。 浮腫を有する四肢の難治性創傷の治療には、夜間の下肢挙上および弾性包帯またはサポートホースが適切な補助手段となる。 進行して反応性のないリンパ浮腫に対しては、複合的な除痛理学療法が有用な治療法である

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