What You Can Do for Your Fibromyalgia Patient

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2018/08/02 / Primary Care

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Carmen E. Gota, MD

記線維筋痛症の症状は多彩で薬に抵抗性の疼痛があり、あいまいな診断と思えるかもしれません。 しかし、線維筋痛症は神経細胞の調節障害による定義された症候群である。 病歴と身体所見から診断でき、プライマリケアで管理することが可能です。

症例1：多くの症状

43歳の女性が複数の訴えをもってプライマリケア医を受診した。 すべての関節と背中と腰の痛み、手足のむくみ、朝のこわばり、胸の痛みと息切れ（必ずしも労作とは関係ない）、疲労、全身の脱力、頭痛、記憶と集中の困難、ドライマウスとドライアイ、日中に脱力感や失神、四肢が紫色に変色する寒冷抵抗、顔に自称「蝶」発疹、薄くなって塊で抜ける髪、などです。

彼女の症状の多くは、炎症プロセスまたは自己免疫疾患を反映している可能性があるため、1 主治医は複数の検査を指示します。 C反応性蛋白、ウェスタグレン沈降速度、全血球数、総合代謝パネルが正常である。 尿検査では、白血球エステラーゼが微量に検出された。 ヒト喉頭腫瘍（HEp-2）細胞の間接免疫蛍光法では、抗核抗体（ANA）が陽性で、力価は1：320（基準範囲≦1：40）、核の密な細かい斑点模様が見られた。

ANA検査陽性を考慮して、患者は全身性エリテマトーデス（SLE）かもしれないと伝えられ、リウマチ医に紹介されることになった。 予約の数日前から、患者は非常に不安に襲われる。

リウマチ科の評価

リウマチ科医は患者の痛みを評価し、次のことを報告する：

Location and duration: 手、手首、肘、肩、背中の上部と下部、腰の側面、膝、足。10年前から続いているが、この3ヶ月で悪化した。 患者は自分の痛みを「アイスピックで関節を貫かれたような」「時々耐えられない」「トラックに轢かれたような」と表現している。 また、首から背中にかけて、しびれるような、ピリピリした、焼けるような痛みがあるという。

時間、活動、天候によって変化する。 夜間に悪化し、一晩中起きて寝返りを打つ。労作で改善するが、活動または運動の後、一日の残りの間、時には一週間まで疲労する。天候の変化、特に寒い時や湿気の多い時に悪化する。

関連症状 手足のむくみ、特に朝起きたときにむくみを感じることがあり、朝2～3時間のこわばりが一日中続くことがある。

身体診察。 所見は症状と矛盾している。

患者は可動域制限を示す。 前屈、頸部回転、頸部・背部の屈曲・伸展をさせても、わずかにしか行えない。 しかし、受動可動域はすべての関節で正常である。

関節を検査すると、痛みを予期して手を引いてしまう。 しかし、気を抜いていると、関節の腫れや滑膜炎を認めない。 18の圧痛点のうち12に圧痛がある。 末梢の脈拍は良好で，筋力は正常，反射は鋭敏である． 顔面の発疹はSLEの蝶形骨疹というより酒さのような感じである． 脱毛はみられません。 心臓と肺の検査は正常です。

既往歴では長年の心理的問題がある

患者はパニック発作の既往があり、不安症と診断されたことがあると報告している。 彼女は全般性不安障害7項目尺度( www.mdcalc.com/gad-7-general-anxiety-disorder-7 )でテストされ、21点中17点で、重度の不安を示す。

Discussion: 痛みの特徴づけ

疼痛症候群のカテゴリーを理解することは、線維筋痛症を理解するのに役立つ。 痛みは3つのタイプに分類され、時に重なることもある2：

侵害受容性または末梢性の痛みは、外傷や炎症による組織の損傷に関連している。

神経障害性疼痛は、末梢神経や中枢神経の損傷に関連するもので、変形性関節症、関節リウマチ、SLEなどの症候群がある。

中枢性疼痛は、神経や組織の損傷が確認できず、持続的な神経調節障害、上行性疼痛経路の過活動、下行性抑制性疼痛経路の欠乏から生じると考えられている。 慢性的な虚血と交感神経系の過活動に関連していると思われる、筋肉の生化学的変化が確認されている。 また、交感神経副腎系や視床下部-下垂体軸の調節障害も関与していると考えられている。 そして、遺伝的素因も考えられます。 中枢性疼痛症候群の例としては、線維筋痛症、過敏性腸症候群、骨盤痛症候群、神経因性膀胱、間質性膀胱炎などがある。

中枢性疼痛症候群への手がかり

線維筋痛症を疑う患者にとって、末梢痛と中枢性疼痛の区別は難しい（表1 ）。 例えば、SLEは脊椎に炎症を起こさないので、首や背中の痛みは典型的なものではありません。 侵害受容性疼痛症候群も中枢性疼痛症候群も労作により改善するが、中枢性疼痛の患者のみが典型的で、活動後何日も疲労し、寝たきりになる。 中枢性疼痛の患者は、炎症性疼痛の患者よりもはるかに劇的な言葉で痛みを表現する傾向がある。 中枢性疼痛は断続的に起こる傾向があり、炎症性疼痛は恒常的に起こる傾向がある。

線維筋痛症の患者は、アロディニア（通常は痛みを感じない刺激で痛みを感じる）、痛覚過敏（痛み知覚の増大）、反射が亢進している場合があるが、一般的に正常な身体所見を有している。 線維筋痛症では、交感神経の過活動による指先の変色を伴うことがあります。 侵害受容性疼痛または中枢性疼痛のいずれかを有する患者は、こわばりを訴えるが、その原因は異なる可能性が高い。 線維筋痛症は臨床診断である

線維筋痛症の診断には、複数の検査や画像検査は必要ない。 重要な指標は、患者の病歴と身体診察から導き出されます。

米国リウマチ学会が発表した線維筋痛症の診断基準は、長年にわたって進化してきました。 2011年の基準は、自己報告式の患者質問票の形で、2つの要素3がある：

  • Widespread Pain Indexは、19箇所の痛みの程度を測る。
  • Symptom Severity scaleは、線維筋痛症と関連する3つの主要症状、すなわち疲労、認知障害、非回復性睡眠（各症状に対して0～3の尺度）を評価する。

過敏性腸症候群、うつ病、頭痛の症状についての質問もある。

患者が少なくとも7つの疼痛部位を報告し、症状の重症度スコアが5以上であれば線維筋痛症であると診断する。 また、4つの疼痛部位を有し、5部位中4部位で痛みを感じ、症状重症度スケールスコアが9以上であれば、2011年基準3、2016年基準4を満たす可能性があります。 4この質問票は、線維筋痛症の迅速な診断ツールであるだけでなく、特定の問題-例えば、少数の局所的な部位に激しい痛みがある、あるいは頭痛が主な問題である-を特定し焦点を当てるのにも役立つ。

これらの基準は、様々な患者に有用である。例えば、股関節炎の患者は質問票で高得点を得ることができ、中心性疼痛の要素も存在していることを示す。 また、整形外科手術を受けた人で高得点の人は、痛みの改善の目標を達成するために、より多くの麻薬を必要とする傾向がある。

最新の2016年の基準では、痛みが全身性であること、すなわち、体の5部位のうち少なくとも4部位に存在することが必要であると維持している。 また、線維筋痛症は他の疾患とは無関係に有効な診断であることが強調されている

ケース1の続き。 患者は診断を拒否する

我々の患者は、米国リウマチ学会の臨床基準の各反復により、線維筋痛症の定義を満たしている。 また、全般性不安障害とANA検査が陽性である。 線維筋痛症教育プログラムに参加し、有酸素運動プログラムを開始し、抗不安作用のある抗うつ薬の服用を検討するよう助言される。

しかし、患者は線維筋痛症の診断を拒否している。

これに対し、リウマチ専門医は自己免疫疾患を評価するために、抽出核抗原パネル、補体C3、C4、二本鎖DNA抗体、蛋白電気泳動などの追加検査を依頼した。 結果はすべて正常範囲内であった。 患者はANA検査の異常からSLEあるいは他の自己免疫疾患に罹患しているのではないかと心配しており、その評価に不満を持っている。

ANA検査の意義

検査結果が陽性であった患者は、情報を得るためにインターネットを利用することが多くなっています。 ANA検査の意義は混乱することがあり、心配な患者さんに異常な結果を理解し、説明できるようにすることが重要です。 ANA検査についてよくある質問とその答えは以下の通りです。 この検査では、抗体の標的となる約150の抗原を同定することができますが、自己免疫疾患と関連するのはごく一部で、その他は臨床的な関連は知られていません。 酵素免疫吸着法（ELISA法）によるANA検査もあるが、感度が低いとされている。

Abeles and Abeles 5は、2007年から2009年の間に、ANA検査結果が上昇したために評価のためにリウマチ専門医に紹介された患者232人をレトロスペクティブに評価した。 結果が1:160未満の患者にはANA関連リウマチ疾患が見られず、ANA検査陽性で紹介された患者の90%以上にANA関連疾患のエビデンスがなかった。 陽性適中率は、あらゆる結合組織病に対して9％であり、SLEに対してはわずか2％であった。 検査を依頼した最も一般的な理由は、広範な痛みであった（23％）。 著者らは、ANA検査は、ANA関連リウマチ性疾患の検査前確率が低い患者に対して、しばしば不適切にオーダーされると結論付けた。 一般人口におけるSLEの有病率は約0.1％であり、その他の自己免疫疾患は合計で約5％～7％である。 間接免疫蛍光法では、カットオフ値1:80（クリーブランド・クリニックの標準）で、一般集団の約15％が陽性となる。 ELISA法では、カットオフ値20 ELISA unitで、健常者の25％が陽性となる。

ANA陽性がSLEの発症に先行することがあるのは事実である。 6,7Arbuckle ら8は、130人のSLEの診断を受ける前に得られた米国国防総省血清リポジトリの血清サンプルを評価した。115人（88％）では、少なくとも1つのSLE関連自己抗体が診断前（最大で9.4年前）に存在していた。 しかし、ANAが陽性となった人の中で、最終的に自己免疫疾患を発症する人の割合は少ない。 5

ANAの力価は有意で診断価値があるか

自己免疫疾患の可能性は力価が高くなるにつれて高くなります。 しかし、健常者でも高力価を示すことがあります。 Marizら9名は、健康な対照者918名と自己免疫性リウマチ性疾患患者153名のANA検査結果を検討した。 このうち、ANAは健常者の13％、自己免疫疾患の患者の90％で陽性であった。 高力価は自己免疫疾患の患者さんでより多く見られましたが、健康な対照者でも見られました。

免疫蛍光パターンは診断情報を提供しますか。 ANAには核パターン、細胞質パターン、有糸分裂パターンなど、28のパターンが確認されています。 最も一般的な、核の細かい斑点状のパターンは、健康な対照者や自己免疫疾患の患者で見られる。 9

我々の患者は核の細かい斑点状のパターンを持っており、自己免疫疾患である可能性をさらに低くしている。

症例2：コントロール不良の長期にわたる線維筋痛症

15年前から線維筋痛症を患っている43歳の女性が、新しいプライマリーケア提供者に紹介された。 彼女は、全身の激しい痛み、腰痛、疲労、すっきりしない睡眠、慢性片頭痛、下痢と交互に起こる便秘、胸焼け、手足のしびれや痛み、うつ病を訴えている。 この時、彼女は視覚的アナログスケールで痛みを10点満点中9点、疲労を10点満点中8点と評価している。

過去6ヶ月間に、彼女は脊椎、疼痛管理、麻酔、神経、頭痛クリニック、胃腸科、睡眠医学、物理療法の8科の専門家に25回受診している。

毎日の服薬は、デュロキセチン120mg、ブプロピオン300mg、プレガバリン450mg、シクロベンザプリン30mg、トラマドール200mg、ゾルピデム10mg、ノルトリプチリン50mg、アセトアミノフェン3000mg、オキシコドン30mgである。 また、ガバペンチンやミルナシプランも試したが、効果がなかった。 この複雑な患者をどのように管理すべきか

Biopsychosocial Management

線維筋痛症の疼痛管理には、疼痛源を特定し注射や経口療法で治療できる、外傷による末梢性疼痛とは異なるモデルが必要である。

神経細胞の調節障害は、現時点では臨床的な測定や薬物による治療ができない状態です。 しかし、幸いなことに、線維筋痛症に関連する多くの要因に対処することができる：ストレスの多いライフイベント、睡眠障害、身体的デコンディショニング、気分障害、「破局的」行動（非常に劇的で強迫的な方法で痛みに対処する）などの不適応な疼痛反応などである。 これらの要因を修正することは、痛みの治療に専念するよりもはるかに生産的である。

医療従事者の目標は、痛みの軽減から、機能を高めることを目的とした痛みのコントロールの生物心理社会モデルへと焦点を変更することである。 10

Mood modification

線維筋痛症患者では気分障害が多いだけでなく，複雑な精神疾患の有病率も上昇している。 線維筋痛症患者の最大80％がI軸（臨床心理）障害の基準を満たし、最大約30％がII軸（人格）障害の基準を満たす。 約22％の患者さんが既存の大うつ病を有し、約58％の患者さんが生涯の間に大うつ病を発症します。 線維筋痛症患者678名を対象とした研究では、21％が双極性障害であった。 11-15

線維筋痛症の重症度は、うつ病の重症度とともに直線的に増加する。 16線維筋痛症で「抑うつ的影響バランススタイル」の患者は，OMERACT（Outcome Measures in Rheumatology）のすべての中核症状領域で転帰が悪く，痛み，疲労，不眠，不安，うつ，機能が多く報告される。 17,18

線維筋痛症に気分障害を併発すると、費用もかさみます。 ある研究では、患者一人当たりの平均年間雇用者負担額（直接費及び間接費）は、線維筋痛症のみの患者では5,200ドル、うつ病のみの患者では8,100ドル、両方を持つ患者では11,900ドルであった。 19

線維筋痛症の症状を持つ患者を評価する際には，精神科の病歴を得ることが重要である。 患者には、うつ病、不安症、心的外傷後ストレス障害、または他の症状の既往があるかどうかを尋ねるべきである。 Patient Health Questionnaire – Depression 9とGeneralized Anxiety Disorder Assessment (GAD-7) (どちらもwww.mdcalc.com)は気分障害の評価に有用である。

まだ治療を受けていない、中程度のうつと線維筋痛症の患者には、両方の症状に効果が期待できるデュロキセチンを処方するべきである。

我々の患者のように多剤・高用量の治療を受けても効果が見られない患者には、精神科医に紹介すべきであろう。

睡眠の問題に対処する

睡眠の問題を管理するのは簡単ではないが、しばしば改善することがある。 疫学的研究によると、睡眠の質が低いと、健康な人でも慢性的な広範な痛みを引き起こすことが示されている。 20-22 さらに、実験的な睡眠不足は、疲労、認知障害、痛みの閾値の減少をもたらす。 23線維筋痛症の患者において、睡眠時間数とうつ病の重症度との間に逆相関が観察されている。

睡眠の量と質は、患者に睡眠障害の有無、睡眠時間、睡眠障害と診断されたかどうかを尋ねることで評価できる。

多くの線維筋痛症の患者は体重超過または肥満なので、彼らはまた睡眠無呼吸、ナルコレプシー、レストレスレッグ症候群の評価を受けるべきである。 24,25

睡眠を改善することが示されている薬物には、プレガバリンまたはガバペンチン（就寝時に服用）、低用量のアミトリプチリン、トラゾドン、シクロベンザプリン、メラトニン、ナビロンがある。 26-29

患者には、睡眠衛生についてカウンセリングを行うべきである。 30運動も睡眠に役立つ。

不適応な疼痛反応を標的とする

破局を起こす患者は、圧痛点数が高く、痛覚過敏反応があり、うつ病や不安が強く、自己報告による障害が多い傾向がある。 また、仕事に復帰する可能性も低い。 31 彼らは通常、薬物療法への反応が悪く、認知行動療法の良い候補となる。

自己報告式のPain Catastrophizing Scale 32のスコアが高ければ、集学的アプローチが望ましいかどうかを判断できるが、異常スコアを定義する閾値はない。 33-37 認知行動療法は、患者が自分の誤った思考回路や痛みとストレスの関係を認識し、より良い対処法を身につけるのに役立つ。 38,39歳の患者さんでは、痛覚異常の改善が最も高く、認知行動療法が最も効果的である傾向がある。 40

Exercise improves symptoms

Exercise Improves fibromyalgia on many fronts and is associated with a host of positive effects in the brain and peripheral muscles.運動は、多くの面で線維筋痛症を改善し、脳や末梢筋における多くのポジティブな効果と関連しています。 運動はFibromyalgia Impact Questionnaireスコアを改善し，身体機能や体力を高め，圧痛点数，抑うつ，破局感を減少させる。 41-52 最良の運動の種類についてのコンセンサスはないが、強化運動と有酸素運動の両方が重要であるようである

私は患者に、線維筋痛症は運動不足症候群であると伝えている。 多くの人は、運動というと痛みやその後の疲れを連想し、運動を恐れています。 温水プールでの穏やかな運動など、非常に負荷の少ないものから始めるように患者さんに勧めるべきです。

薬物療法

米国食品医薬品局は、線維筋痛症の管理薬として、セロトニン・ノルエピネフリン再取込阻害剤（デュロキセチン、ミルナシプラン）2剤とガバペンチノイド（プレガバリン）1剤を承認しています。 症例2の患者は、そのうちの2つを明らかな効果なしに服用しており、3つ目の薬も以前は効果がなかった。 これは驚くべきことではありません。 これらの薬物について発表された治療研究の要約によると、テストした患者の50〜60％しか30％以上の痛みの減少を報告していない。 53 また、プラセボ反応も30％から40％であった。 研究によっては、これらの薬剤の効果を確認するために必要な治療人数は8〜14人である。 53

Evaluating The Severity Of Fibromyalgia

患者の病歴の主要特性に注目することは、線維筋痛症の評価と治療方針の決定に役立つ（表3 ）。 また，Fibromyalgia Impact Questionnaireも有用な評価ツールである。

線維筋痛症の重症度を評価することは重要であり，重度の線維筋痛症の患者は，他の専門家にさらに紹介する良い候補とはならない。 その代わりに、慢性疼痛症候群の機能を向上させるための慢性的なリハビリテーションサービスが必要となる。 高い負担と強度

機能。 障害者、失業者、日常生活動作の障害

Mood: 重症うつ病、双極性障害、軸索II障害、心的外傷後ストレス障害

Medications: 薬物療法。 Polypharmacy, opioid drugs, multiple failed interventions

Maladaptive attitudes: 4357>

Fibromyalgia Impact Questionnaireスコア：60以上

ケース2の患者の線維筋痛症は、重度と分類されるであろう。 54 線維筋痛症を管理するための複数のガイドラインが発表されている。 55-57 Thiemeら58名は、既存のガイドラインとその推奨の強さをレビューした。 ガイドラインは一致して、運動を強く推奨しており、また、ほとんどが認知行動療法を強く推奨している。 アミトリプチリンとデュロキセチンの使用を推奨しているが、他の抗うつ薬の推奨は様々である。 非ステロイド性抗炎症薬、オピオイド、ベンゾジアゼピンは推奨されていない。

私たちは毎月1日、患者や家族のためのクリニックを開き、線維筋痛症に関する教育、運動の重要性、不適応反応に関するカウンセリング、マインドフルネス技術の実演を行っている。 痛みよりも機能に重点を置いています。 認知行動技法を用いたインタラクティブなオンラインベースの介入、例えば、FibroGuide: ミシガン大学で開発された「線維筋痛症患者のための症状管理プログラム」（FibroGuide: A Symptom Management Program for People Living With Fibromyalgia）は、有用であることが証明されている。 291> ほとんどの患者に対して、痛みの軽減に焦点を当てないことである。 その代わりに、可逆的な要因、例えば気分、睡眠、運動状態、ストレス要因、痛みに対する不適応な態度などをターゲットにする。 治療法としては、セロトニン・ノルエピネフリン再取り込み阻害薬（例：デュロキセチン）

  • 就寝時の低用量三環系抗うつ薬（例：アミトリプチリン）
  • ガバペンチノイド（プレガバリン、ガバペンチン）

    あるクラスの薬が効かない場合は、追加するのではなく、中止して別の薬を試す。

    軽度から中等度の線維筋痛症には、中枢作用薬を使用するかしないかを問わず、集学的介入で治療する。 重度の線維筋痛症に対しては、より集中的な精神医学的または心理学的介入、集学的治療、および併存疾患を対象とした薬物療法を実施する。 すべての患者に対して、運動に関する教育と助言を行う

    臨床検査および画像検査は最小限にとどめる：鑑別付き全血球数、総合代謝パネル、甲状腺刺激ホルモン、CRPおよびWestergren沈降速度。 ANA検査はSLEを示唆する客観的特徴がない限り行わない。

    Dr. Gotaはリウマチ・免疫疾患科のスタッフである。

    本記事はCleveland Clinic Journal of Medicineに掲載されたものです。 2018 May;85(5):367-376

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