Abstract
脇腹痛、発熱、悪寒、腹痛、悪心を呈した71歳男性BPH既往例について報告する。 入院1カ月前に歯のクリーニングを受け、毎日フロスを使用している。 臨床検査では，尿培養，血液培養ともに連鎖球菌が陽性であった． CTで右尿管結石（10mm），超音波で中等度の右水腎症が確認された． 尿管内視鏡検査を行い，ステントを留置した． 経食道心エコーで心内膜炎は否定された． 2週間のセフトリアキソン静注療法を行い完治した． はじめに
尿路感染症（UTI）に続発する敗血症は、腸内細菌とグラム陽性菌（特に腸球菌属）によって最もよく引き起こされる。 80%は閉塞性尿路症、43%は尿路結石症が原因である 。 尿路敗血症の危険因子としては、年齢≧65歳、糖尿病、免疫抑制、泌尿器科病棟で発症した院内尿路感染、泌尿器科的処置の既往などがあります . まれにStreptococcus sanguinis (S. sanguinis) が報告されており、特に前処置に関連した報告である . 本症例は、尿路感染症を主訴に敗血症を発症した2例目である。 前立腺肥大症、腎石症、冠動脈疾患状態/冠動脈バイパスグラフト後の既往を持つ71歳男性が、敗血症性尿路感染症と腎石症による閉塞性尿路感染症で入院した。 入院3日前に右脇腹痛，発熱，悪寒，倦怠感，腹痛，悪心が出現した． 痛み止めにアセトアミノフェンを服用した。 排尿障害，肉眼的血尿，尿道狭窄の既往，下痢，歯並び不良，アルコール摂取は否定された． 弁置換やその他の留置器具・カテーテルの使用歴は否定された。 毎日フロスを使用し、定期的に歯科医に通院しており、来院の1ヶ月前に歯のクリーニングを行った。 最近の性行為は否定された。 身体所見では、発熱（38.0℃）、頻脈、発汗が認められる。 毛細血管再充填は正常であった。 初診時の検査では、軽度の白血球増加、正常性貧血、血小板減少、急性腎不全（クレアチニン2.2、推定糸球体濾過量29）がみられた。 尿は顕微鏡的血尿と小白血球を認めた。 腹部・骨盤CTにて中等度の右水腎症（図1（a））、10mmの右尿管結石と複数の非閉塞性左腎結石（図1（b））が確認された。
(a)
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患者には積極的な静脈内水分補給とセフトリアキソンの静脈内投与が行われた。 泌尿器科を受診し、右尿管ステントが留置された。 敗血症が治癒しないため，抗生物質をバンコマイシンとピペラシリン/タゾバクタムの静脈内投与に拡大した． 血液および尿培養の結果，S. sanguinisが陽性となった． 溶連菌血症の治療のため感染症科を受診した． 追加検査では，経食道心エコー図を含め感染性心内膜炎は否定された． 抗生物質はセフトリアキソン2gを24時間ごとに静脈内投与に漸増された． 患者は2週間のセフトリアキソン静注コースを完了した． フォローアップの血液培養は陰性で，腎機能は正常化した． その後、右ステントを交換し、右腎結石を砕石した。 議論
連鎖球菌の種類については、B群連鎖球菌が尿路に定着することがよく知られている。 これまでの検査で、尿中に分離された連鎖球菌にはStreptococcus sanguinisを含むビリジアン連鎖球菌が増殖していることが記録されているが、分離株が病原性を持つことはまれであった 。 S. sanguinisは非胞子形成性，カタラーゼ陰性，連鎖形成性の球菌で，非β溶血性，mitis groupに分類される． 口腔内連鎖球菌の機能は、後の種が成熟した口腔内バイオフィルムを維持するための良好な環境を提供することであり、その結果、口腔の保護が可能となる。 S. sanguinis は、歯垢形成の初期段階と関連していることが証明されている（参考文献）。 S. sanguinisは、口腔外で最も一般的な疾患である亜急性感染性心内膜炎に関与しており、その多くは歯科治療後に発症する 。 興味深いことに、本患者は入院の1ヶ月前に歯のクリーニングを受けたが、口腔内は正常であった。 S. sanguinisが歯科治療後に菌血症を引き起こす時期は不明である。 また，バイオフィルムの付着と心内膜炎との関連性については，まだ十分に確立されていない． その他の関連する全身疾患としては、髄膜炎（脊髄内壁や脳の感染後）、播種性血管内凝固（凝固カスケードの活性化を引き起こし、主要臓器や組織への血流を閉塞する小さな血栓を形成）などがある
我々の知る限り、S. sanguinisによる尿路感染症の既報は1件だけである . この患者も水腎症を呈していたが、菌血症は記録されていなかった。 腸腰筋膿瘍は経皮的ドレナージとアンピシリン/スルバクタムによる内科的治療により治癒した． 尿路感染症による腸腰筋膿瘍の症例は少なく、主に泌尿器科手術後や尿管結石との関連で報告されている。 Streptococcus sanguinisのペニシリン感受性は60％と医学文献に記載されている。 セフトリアキソンとバンコマイシンの感受性はそれぞれ92％と100％であった。 感染性心内膜炎のガイドラインでは，viridans streptoccus心内膜炎に対する1次治療としてpenicillin Gとceftriaxoneの使用が推奨されている． 本症例では，S. sanguinisが尿路感染症を引き起こしたことが報告された． S. sanguinisは尿路系病変の原因としては珍しいが，臨床像が感染と一致する場合は治療を検討する必要がある。 播種を考慮すると，尿管手術の前にはS. sanguinisに対して少なくとも2週間の抗生剤投与を行い，血液培養を繰り返し陰性化することが望ましい。 結論
S. sanguinisはUTIによる敗血症の原因としては稀である． S. sanguinisによる尿路感染症と腎結石症には相関がある可能性がある。 S. sanguinis指示の抗生物質を少なくとも2週間投与し、その後、泌尿器科的処置の前に血液と尿の培養を繰り返し陰性化することを推奨する」
利益相反
著者は、本論文発表に関して利益相反がないことを宣言する」