Introduction
大腸癌（CRC）は西洋で3番目に多い癌で、2010年に米国で診断された推定症例数は14万2570例（SEERデータベース：http://seer.cancer.gov ）である。 世界では毎年約123万人が新たに診断され、2008年には60万8千人がCRCにより死亡しています（1）。 全体として、症例の4分の1はステージIIで、これは腫瘍が筋層（T3）を突破し、隣接臓器（T4）に浸潤する可能性があるが、排出リンパ節や遠隔部位には転移していないことを意味します（表1）。 しかし、この割合は腫瘍部位によって異なり、結腸癌のほぼ3分の1がII期であるのに対し、直腸癌は5分の1強である（SEERデータベース：http://seer.cancer.gov）。 II期のCRCは臨床的にも生物学的にも不均質な疾患である。 例えば、マイクロサテライト不安定T3病変の切除後の再発リスクは10％未満であるが、ミスマッチ修復能を有するT4腫瘍の手術を受けた患者の疾患再発リスクは50％以上となる可能性がある。 CRC全体と比較してII期の腫瘍にマイクロサテライト不安定性が多く見られることは、病期の違いによるCRC生物学の多様性を示している。 この異質性を考慮すれば、II期CRCに対する術後補助化学療法の有益性が古典的な病理組織学的および分子生物学的腫瘍の特徴によって大きく異なることは当然といえる。 直腸癌の管理は大きく異なり、本号の別の箇所でレビューしているため、ここでは大腸腫瘍（全体の約2/3）に限定して議論することにする。 ステージIIの大腸癌の概要に加え、再発リスクの予測やアジュバント療法の決定におけるバイオマーカーの役割の進展に特に焦点を当てる。 集団分析では、スクリーニングを受けていない集団の大腸癌の約4分の1がII期であることが示されている。 興味深いことに、スクリーニングの導入により II 期腫瘍の割合が増加するという仮説があるが、いくつかのスクリーニング研究 (1-3) ではそうではなく、便潜血検査導入後の病期の移動は主に I 期の増加および IV 期の減少として現れている。
開腹手術や腹腔鏡手術によるほとんどのII期大腸腫瘍の外科的切除は容易であるが、隣接構造に浸潤したT4癌の管理はより困難である。 近年、切除能を予測するための画像診断の役割は大きく発展しており、当院ではT4病変の進行した患者さんに対して、手術を容易にする目的で術前化学療法を行うことを検討しています。
切除後、II期の確定診断には正確な病理評価が必須であり、コンセンサスガイドラインでは最低12個のリンパ節を検査することが推奨されている（4）が、分析したリンパ節の数によってII期の予後が改善することを示唆する証拠があり、隠れ節転移のある患者の一部は最適とはいえない病理評価によって過小評価されていることが示唆されている（5-8）。 腫瘍の浸潤の程度も、マイクロサテライト不安定性（MSI）（後述）の有無と同様に、今後の管理を行う上で不可欠である。 予後の重要性を示唆するその他の病理学的特徴として、腫瘍の脈管侵襲と悪性度が挙げられるが、検証されていないケースもある。
Biology of stage II colon cancer
CRC の他の病期と共通する部分もあるが、II期と他の病期との間には顕著な違いもある。 最もよく知られているのは、II期大腸がんではMSIの頻度が高く、全体の15％、右側腫瘍では約25％存在するのに対し、III期大腸がんでは14％、転移性疾患では4％であることである(9)。 ミスマッチ修復タンパク質は、複製後に新たに合成されたDNA鎖の監視に必要であり、DNAポリメラーゼによって組み込まれた誤った塩基、小さな挿入や欠失を認識する役割を担っている(10)。 ミスマッチ修復遺伝子MLH1、MSH2、MSH6あるいはPMS2の生殖細胞変異は、卵巣、胃、小腸、膵臓などの腫瘍に加えて、早期発症の結腸・子宮内膜がんを伴うリンチ症候群（HNPCCとも呼ばれる）を引き起こす (11,12) 。 散発性大腸癌におけるミスマッチ修復機能の欠損は、MSH6、MSH2の変異、あるいはプロモーターのメチル化によるMLH1のエピジェネティックサイレンシングに起因することが多い(12)。 遺伝性腫瘍でも散発性腫瘍でも、ミスマッチ修復機能の異常は、マイクロサテライト-ショートタンデムDNAリピート-でのDNAポリメラーゼの滑りや点変異による欠陥の修復不能につながり、マイクロサテライト不安定性（MSI）、腫瘍抑制因子TGFβR2、IGF2R、BAX、PTENや癌遺伝子BRAFの変異という特徴的な分子表現型をもたらす(12-15). MSI高値の腫瘍は、一般的に脾弯曲部に近接し、低分化で、顕著なリンパ球浸潤を示す(12)。 腫瘍のマイクロサテライト不安定性の確認は、PCR法（調べた5つのマイクロサテライトマーカーのうち少なくとも2つが不安定であることを示す）か、ミスマッチ修復タンパク質の免疫組織化学（IHC）法で行うことができ、染色がない場合はMSI高値状態と優れた一致が見られる（16,17）。 II期大腸がん、特にT3腫瘍のMSI検査は、後述するように予後や治療に重要な意味を持つので推奨される。
II期大腸がんに対する術後補助化学療法
V期切除後の5-FU補助化学療法の有用性は20数年間よく認められてきたが、QUASAR試験が発表されるまでII期疾患に対する術後化学療法の役割は不明であった。 この試験では、CRC切除後の患者3,239人（90％がII期）が、FUとフォリン酸による術後補助化学療法（n=1,622）または観察（n=1,617）に無作為に割り付けられました。 中央値5.5年の追跡の結果、化学療法群では観察群に比べ再発率が20％低く、再発リスクの絶対的減少は3.6％（P=0.04）であった（18）。 II期大腸がんに対する術後補助化学療法の有用性が明確に示されたことは、他の解析でも支持されており（19-22）、手術後の患者に対して、治療のリスクとベネフィットを十分に説明することが重要であることを意味しています。 MOSAIC試験では、FUにoxaliplatinを追加することで、毒性は強くなるが、III期の手術後の無再発生存率を改善することが示された(23)。 しかし、この試験のその後のデータでは、III期の癌では併用療法により6年生存率が改善されたが、II期の癌ではその効果は明らかでなかった(24)。 その結果、oxaliplatinはII期大腸癌の術後補助療法としてルーチンに推奨できない。
II期CRCにおけるバイオマーカー
II期大腸癌における術後補助化学療法による全益がわずかであることから、高リスク患者に限定して使用しようと試みた。 予後不良因子 “を特定するために使用される基準-T4原発、高グレード、リンパ管侵襲など-は、一般にレトロスペクティブなサブグループ解析によって特定されており、T4原発の予後的意義はよく知られているが（25）、他のほとんどの因子は前向きに検証されてはいない。 実際、基礎となるデータの質を考えると、そのような特徴のいくつかが臨床で支持され、II期の治療ガイドラインに含まれていることは不可解である。 しかし、大規模な前向き臨床試験の分子解析から得られた最近の質の高いデータは、腫瘍のマイクロサテライト不安定性の予後的意義を明確に示し、腫瘍の遺伝子発現プロファイルの解析が大腸癌の一部の症例における治療判断に役立つ可能性を示唆するものである。
Prognostic significance of microsatellite instability (MSI)
以前はMSIの予後的意義は不明だったが，いくつかの大規模ランダム化臨床試験（RCT）（9，26-30）およびメタ解析（31）のデータから，腫瘍のMSIが良好な転帰と関連していることが明確に立証されている。 7,642人の患者のうち1,277人がMSI腫瘍を有するメタ解析では、マイクロサテライト安定（MSS）疾患を有する患者と比較して、MSI腫瘍を有する患者の死亡のハザード比は0.65（95％CI、0.59〜0.71）だった（31日）。 MSIがアジュバント化学療法の効果がないことを予測するという指摘を無視しても(31)、T3原発および腫瘍のMSIを有する患者は再発リスクが十分に低いため、術後化学療法の効果はわずかであり、したがってこれらの患者は治療を免除される可能性がある。 興味深いことに、T4原発とMSIの組み合わせは稀で、II期大腸癌の約2％であり、予後はT3原発、MSSと同等と思われるが、この推定には大きな不確実性がある。 したがって、このグループの患者には術後補助化学療法を考慮する必要がある。 MSI高値癌の良好な転帰の基礎となるメカニズムは現在のところ不明であるが、抗腫瘍免疫反応（32）または腫瘍の高変異に伴う生存率の低下（33）に起因する可能性がある。 MSS腫瘍患者の大部分（85％）に対するアジュバント化学療法の有用性に関するデータは、QUASAR試験で推定された有益性を変更するには力不足である（18）。 腫瘍の病期とミスマッチ修復の状態を考慮した治療アルゴリズムの提案を図1に示す。 このアルゴリズムは、従来の予後予測と分子予後予測を統合し、管理の指針とするものである。 T4原発の患者は再発のリスクが高く、術後補助化学療法を考慮すべきである。 T3原発で腫瘍のマイクロサテライト不安定性（MSI）を有する患者は予後が良好であり、治療を免れることができる。 マイクロサテライト安定でT3原発の患者は、再発リスクを予測し、化学療法の恩恵を受ける可能性が高いため、再発スコアの候補となる
Prognostic gene signatures
ステージII大腸癌における予後判定に従来の臨床病理学的特徴の有用性を改善する試みとして、QUASARとNSABP Trials Groups、クリーブランドクリニックとゲノムヘルスによる大西洋横断協力が結ばれました。 この共同研究は、腫瘍 RNA の発現レベルが、再発リスク分類のための従来のパラメータを改善する役割を果たすかどうかを検討するものであった。 この開発研究は、NSABP 臨床試験 C-01/C-02/C-04/C-06 に採用された患者 1,851 例と、Cleveland Clinic の未治療患者コホート（34 例）で構成されている。 ホルマリン固定パラフィン包埋（FFPE）腫瘍ブロックからRNAを抽出し、RT-PCRにより遺伝子発現を定量化した。 無再発生存期間（RFS）、無病生存期間（DFS）、全生存期間（OS）と候補遺伝子761個の発現の相関を、ステージ、グレード、検査したリンパ節数、MSIステータスで調整した多変量解析により、情報量の多い18遺伝子（予後予測遺伝子7、FU効果予測遺伝子6、正常化用内部基準遺伝子5）を得、それらを用いて予後再発スコアと治療予測スコアのシグネチャーを個別に作成した。 次に、これらの遺伝子発現スコアの有用性を、QUASAR試験の追跡期間中央値6.6年の患者1,436名で検討した（35）。 単変量解析では、再発スコアは、再発リスク（ハザード比／25単位＝1.58、95％CI、1.15～2.15、P＝0.004）、DFS（P＝0.01）、OS（P＝0.04）を予測することが示された。 再発リスクは再発スコアの上昇とともに増加し、あらかじめ定義された低、中、高再発リスク群では3年後の再発率は12、18、22％であった（図2）。 多変量解析では、原発巣のステージ、検査したリンパ節の数、MSIの状態、腫瘍のグレード、腫瘍のリンパ管侵襲を調整しても、再発スコアは予後有意性を維持した（P=0.008）。 しかし、治療スコアは、化学療法の効果を予測できなかった（P=0.19）（35）。 このように、連続再発スコアは、再発リスクの評価を高めることができ、図2に示すように、T3 MSS腫瘍を有するII期大腸癌の大半（76％）の症例に特に有効であると考えられる。 このグループでは、再発スコアを用いて、化学療法の絶対的な有益性が小さく、その使用を勧められないような再発リスクが非常に低い患者と、再発リスクが25-30%で、アジュバント治療の絶対的な有益性が大きく、おそらく5-6%ポイント高い患者を分別することができる。 中等度のリスク群では、アジュバント化学療法の利点について、現在可能な限り患者と臨床医が十分な情報交換を行うことができるであろう。 再発スコアには、日常臨床で日常的に採取されない凍結組織を必要とする選択肢とは対照的に、従来の病理学的材料を用いるという利点がある。 将来的には、化学療法効果予測スコアが改善され、II期大腸癌患者の治療方針の決定に有用な追加情報が得られることが期待される
結論
大腸癌患者の約1/4の患者はII期であり，このグループの中でも臨床病理学的特徴，分子生物学および症例間の予後にかなりの差がある。 予後は，MSI T3原発の良好な成績から，腸閉塞を呈するMSS T4原発の再発リスク>50%まで様々である。 したがって、本総説で強調しようとしたように、万能のアプローチは推奨できず、少なくとも腫瘍の病期とMSIの状態から情報を得て、個別に治療法を決定する必要がある。 一部の症例では、再発スコアは、従来の臨床病理学的特徴のみよりもさらに再発リスクに関する情報を提供し、意思決定に役立てることができるかもしれない。 今後、予後や化学療法の有用性を評価する上で、さらなる分子マーカーの役割を明らかにしていく必要があります。 Dr Rachel Midgleyは、治療効果の指標となる遺伝子発現シグネチャーの可能性を探るプロジェクトに関して、Genomic Healthから研究資金を受け取っています。 また、DHおよびHEFCE（英国）より個人研究奨学金、オックスフォード生物医学研究評議会（BMRC）の支援を受けていることを感謝いたします。 チャーチ博士は、オックスフォード生物医学研究評議会（BMRC）の支援を受けています。 Gill MD, Bramble MG, Rees CJ, et al. Bowel Cancer Screening Programme における Screen-detected and interval colorectal cancers の比較. Br J Cancer 2012;107:417-21.
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