Sphenopalatine ganglion: block, radiofrequency ablation and neurostimulation – a systematic review

Overall summary

検索作業の結果を図1に示します。 SPGブロックは60論文、SPGラジオ波焼灼術は15論文、SPG神経刺激術は8論文が含まれた

SPGブロック、高周波アブレーション、神経刺激のエビデンスレベルと推奨グレードは表1にまとめた。 ケースシリーズ以上のエビデンスレベルの研究はすべて表2に含まれている。 無作為化対照試験のバイアスのリスクは図2にまとめた。 このレビューに含まれるほとんどのランダム化比較研究は、適切なランダム化、参加者および担当者の盲検化が行われている。

以下のセクションでは、SPG介入の種類と関連する病状によってエビデンスレベルと推奨グレードをまとめておくことにしよう。

Sphenopalatine ganglion block

sphenopalatine ganglion blockについては60件の論文が含まれていた。 60件のうち、11件は小規模ランダム化比較試験、1件はレトロスペクティブケースコントロール研究であった。 残りの文献は症例報告やケースシリーズなどであった。 ブロック剤の種類は研究によって異なるが、大きく分けて、コカイン、電位依存性ナトリウムチャネル遮断薬（局所麻酔薬）、電位依存性ナトリウムチャネル遮断薬とステロイドの組み合わせの3つに分類される。

Cluster headache

文献検索で収集した慢性群発頭痛に関する論文は9件であった（表3参照）。 1件は小規模な二重盲検プラセボ対照試験（レベル2b）、6件はケースシリーズ、2件は症例報告（レベル4、表3参照）であった。 Costaらは、15例のエピソード性及び慢性群発頭痛を用いた二重盲検プラセボ対照試験を報告している。 群発頭痛はニトログリセリンで誘発し、SPGは10％塩酸コカイン溶液（1ml、平均適用量40-50mg）、10％リドカイン（1ml）、生理食塩水で、あらかじめこれらの溶液に浸した綿棒を用いて治療した。 綿棒は前鼻鏡下で蝶形骨洞窩に相当する部位に設置した。 これを症状のある側と症状のない側の両方で5分間行った。 コカインとリドカインで治療された患者は、生理食塩水群の59.3分に対し、コカイン群は31.3分、リドカイン群は37分で緩和されたと報告された。 副作用は主にリドカインの不快な味であった。

ブロック薬としてコカインと局所麻酔薬を用いた他のケースレポート/シリーズでは、急性群の頭痛を中止させるための良い即効性が報告されました。 コカインを用いた研究では、11人中10人が自然群発性頭痛から50～100%の軽減を得たと報告し、リドカインを用いた研究では、5人中4人が硝酸塩による群発性頭痛から軽減を得たと報告しています ……。 コカインやリドカインによる群発頭痛の緩和は短期間であるため、SPGブロックによる緩和を延長させるためにステロイドが試みられてきた。 あるケースシリーズでは、トリアムシノロン、ブピバカイン、メピバカイン、エピネフリンの組み合わせにより、21人中11人の患者において群発頭痛の重症度と頻度が改善されました。

要約すると、SPGブロックは群発頭痛の治療において中程度のエビデンスを持っています。 群発性頭痛に対するSPGブロックの推奨度としては、全体的にBである。 最も強力なエビデンスは、経鼻アプローチによる綿棒を用いたコカインまたはリドカインの局所塗布を用いて、ニトログリセリン誘発性群発頭痛を中止させたことにある。 副作用は、主にリドカインの不快な味であった。 ステロイドを追加することで、より長く緩和できる可能性があるが、エビデンスは弱い（Grade C推奨）

Trigeminal neuralgia

文献検索で三叉神経痛に対するSPGブロックに関する論文は4件であった。 1件は無作為化比較試験（レベル2b），2件はケースシリーズ，1件は症例報告（レベル4，表4参照）であった。 金井らは、難治性第2分節三叉神経痛の25人を対象とした無作為化対照試験を行った。 この研究では、第2分節の三叉神経痛患者25人が、リドカイン8％または生理食塩水プラセボのいずれかを、定量噴霧器を使用して患側の鼻孔に2回（0.2 ml）噴霧する方法に無作為に割り付けられました。 顔を触ったり動かしたりすることで誘発される発作的な痛みを評価した。 副作用は、鼻や目の灼熱感、刺痛、しびれなどの局所刺激、喉の苦味やしびれ程度であった。 リドカインとブピバカインによる神経ブロックでは、1件のケースシリーズと1件のケースレポートが即時の疼痛緩和を報告している。 1件のケースシリーズでは、デキサメタゾンとロピバカインの組み合わせをTx360アプリケータで使用し、短期間の疼痛緩和をもたらしました。

まとめると、三叉神経痛に対するSPGブロックの推奨度はBである。 最も強力なエビデンスは、患部の鼻孔に8％のリドカインを点鼻する治療にある。 鎮痛効果はあるが，一時的である（4.3時間）。 副作用は局所的な刺激に限られ、忍容性は良好です。 ステロイドの追加やTx360アプリケーターの使用が有用と思われるが、対照試験はない。

片頭痛

小規模二重盲検プラセボ対照試験1件、同長期追跡試験1件（レベル2b）、ケースシリーズ2件、ケースレポート1件（レベル4、表5参照）であった。 Cadyらは、Tx360装置とブピバカインを用いて、SPG遮断を繰り返しながら慢性片頭痛を急性に治療する無作為化比較試験を報告した。 最終的な解析には、慢性片頭痛をもつ38人の被験者が含まれた。 参加者は、Tx360®で0.5%のブピバカインまたは生理食塩水を各鼻孔から0.3cm3ずつ投与するSPGブロックを6週間にわたり12回受けました（2SPGブロック／週）。 SPGブロックは24時間まで片頭痛の重症度を軽減する効果が認められたが、1ヵ月後および6ヵ月後のフォローアップでは、ブロックを繰り返しても統計的に有意な軽減は得られなかった。

Tx360 device®による慢性片頭痛の短期治療について、無作為化対照試験の結果から推奨度Bとする。

頭部・顔面の術後疼痛

このカテゴリーに該当する無作為化対照研究は6件、ケースコントロール研究が1件、ケースシリーズが1件であった（表6）。

6件の無作為化比較研究で，内視鏡下副鼻腔手術後の鎮痛剤の必要性を減らすSPGブロッケードの有効性が検討された（レベル2b）。 Choらによる1つの研究では、SPGブロックとプラセボの間に有意差は認められなかったが、追加の5つの無作為化対照研究では、SPGブロックで治療した群で術後の鎮痛剤の必要性が有意に減少したことが示された 。 この5つの研究では、0.5%リドカイン（エピネフリン含有）、1.5%リドカイン（エピネフリン含有）、0.5%ブピバカインまたは0.5%レボブピバカイン、2%リドカインおよび1%テトラカインが使用されていた。 SPGブロックは経鼻または口蓋からのアプローチで両側から注射を行った．

Hwangらは、鼻腔手術後の鼻腔パッキング除去に伴う痛みの軽減に対するSPGブロックの有効性を評価するケースコントロール研究を報告した（レベル3b）。 1%リドカインを大頬骨下アプローチで大口径管に同側から注入した。 8428>

Robionyらは、上顎の骨格性横隔矯正手術の術後疼痛軽減における上顎経皮神経ブロックとSPGブロックの併用効果について1ケースシリーズ（レベル4）を報告しています。

肯定的な二重盲検プラセボ対照試験5件と否定的な試験1件を考慮し、内視鏡下副鼻腔手術後の術後鎮痛効果の改善におけるSPGブロックの推奨グレードはBとしました。 各研究では，異なる局所麻酔薬の注入により，異なるアプローチでSPGをブロックしている。 5つの研究において、SPGブロックは一貫して内視鏡下副鼻腔手術後の鎮痛剤の必要性を減らすのに有効であることが判明した。 上顎経皮神経ブロックとの併用も有用と思われるが、その有効性を評価するためにはさらなる系統的な研究が必要である。 また、鼻腔手術後の鼻腔パッキング除去に伴う痛みを軽減するために、頬骨下アプローチによるリドカイン注射の推奨度はBである。

頭頸部がんの痛み

3件のケースレポートとシリーズが見つかった（レベル4証拠、表7）。 1件はSPGブロック、2件はフェノールを用いたSPG神経融解に関する研究であった。 最大のケースシリーズはVargheseらによるもので、進行した頭頸部がんによる疼痛に対して、経鼻内視鏡で神経融解性蝶形骨神経節ブロックとして6％フェノールを使用し、治療に成功した22例が報告されている。 8428>

Postherpetic neuralgia

検索プロセスを通じて、合計3例のケースレポートとシリーズが見つかった（レベル4の証拠、表8）。 3つの論文すべてが、局所麻酔薬を使用したSPGブロックによる帯状疱疹後神経痛の治療の成功を報告しています。 1件の研究では、鼻腔内視鏡で直接観察しながらSPGブロックを行い、三叉神経の眼窩部門に関与する帯状疱疹後神経痛の治療に成功したと報告しています。 また、別の論文では、帯状疱疹後神経痛の副鼻腔停止に対して、先端の綿のアプリケーターを用いた経鼻アプローチによるSPGブロックで成功したと報告しており、1件の研究では、異質なケースシリーズで帯状疱疹の治療に成功したと報告しています .

Musculoskeletal pain

頭、首、肩の筋膜痛に対する2件のネガティブなランダム化対照試験があった。

SPGブロックによる腰仙痛の治療成功は1940年代の2つの大きなケースシリーズで最初に報告された。 しかし、さらなる無作為化比較試験により、これらの知見は否定された。 Scuddsらは、線維筋痛症患者42名と筋膜性疼痛症候群患者19名にSPGブロック（4％リドカイン入り綿球）を適用した無作為化比較試験を報告した。 彼は、痛みの強さ、頭痛の頻度、圧力に対する感受性、不安、抑うつ、睡眠の質において、治療群とプラセボ群との間に統計的な差はなかったと報告した。 Janzenらは、リドカインスプレーによるSPGブロックを適用し、同様のランダム化比較試験を報告した。 線維筋痛症患者42名と筋筋膜性疼痛症候群患者19名を対象とした。 この研究でも、治療群とプラセボ群との間に差は認められなかった。 Ferranteらは、頭、首、肩の筋筋膜性疼痛13例と健常対照7例を対象とした無作為化対照試験を報告した。 彼もまた、SPGブロックによる有意な効果を示さなかった。 腰痛については、Bergerらが21人の患者をコカイン、リドカイン、生理食塩水に無作為に割り付けたケースコントロール研究を報告した。 彼は、アウトカムに有意差を認めなかった。

硬膜穿刺後頭痛

硬膜穿刺後頭痛の治療が成功したとするケースシリーズ2件とケースレポート（レベル4）1件があった（表10）。 上位の研究はなかった。 Cohenらは、硬膜穿刺後頭痛の32例からなる最大のケースシリーズを報告した。 このシリーズでは、経鼻SPGブロックで治療した患者の69％が硬膜外血液パッチから救われた。 表10 硬膜穿刺後頭痛に対するSPGブロックの研究

Other pain syndromes of the head and face

上記のカテゴリーに属さない頭部や顔面を含む痛み症候群を表11にまとめている。 Tx360デバイスを用いた急性前 頭痛と全頭痛を対象とした否定的なランダム化比較試験 がある。 また、様々なタイプの頭部および顔面痛の制御におけるSPGの有効性に関する複数の症例報告およびシリーズがある。 SPGブロックには局所麻酔薬とステロイドが使用され、SPG神経切断にはフェノールとアルコールが使用されてきた。 Sluder神経痛、上顎洞神経痛、顔面神経痛、交感神経痛、外傷後非定型顔面痛、非定型歯痛、正中線肉芽腫による疼痛、ヘルペス性角膜炎、半顔面頭痛、発作性半頭症、鼻痛、連続性半頭症、三叉神経障害に使用し、成果を上げている。 最も大規模なケースシリーズは、Rodmanらによるもので、さまざまなタイプの鼻の痛みと頭痛を持つ147人の患者を記録している。 彼は、ブピバカインとトリアムシノロンを混合したSPGブロックを受けた患者の81.3％が痛みを軽減したと報告している。 Schafferらは、急性前部または全頭痛の治療にTx360装置を使用した無作為プラセボ対照試験を報告した。 この研究では、合計93名の参加者が募集されたが、治療群と対照群との間に統計的な有意差は認められなかった。 この結果から、前 頭痛または全頭痛に対する SPG ブロックは推奨しない。 その他の頭部・顔面痛（スルーダー神経痛、蝶形骨上顎神経痛、顔面神経痛、交感神経痛、外傷後非定型顔面痛、非定型歯痛、正中線肉芽腫による疼痛、ヘルペス角膜炎、半顔面頭痛、発作性半頭症、鼻痛、ヘミクラニアコンティニュー、三叉神経症）に対しては総合推奨度Cとします。

Other syndromes

SPG ブロックは頭部および顔面の疼痛症候群に関与しない無数の他の状態に使用されています。 これらの疾患には、発作に伴う鼻の病理、関節痛や筋痙攣、肋間神経炎、持続性しゃっくり、尿管疝痛、月経困難症、末梢性疼痛血管痙攣、複雑局所疼痛症候群、高血圧症などがある(表12)。 これらの研究のほとんどは、有意な改善を報告しているが、ケースシリーズ以上のエビデンスレベルのものはない。 ニコチン中毒の治療におけるSPGブロックの有効性を評価した無作為化対照試験が1件あったが、結果は否定的であった。 表12 その他の症候群に対するSPGブロックの研究

全体として、これらの症候群のいずれに対しても推奨度はCのままであった。 SPGブロックの推奨度は、群発頭痛、第二部三叉神経痛、片頭痛、鼻腔手術後の鼻腔パッキング除去に伴う痛みの軽減、内視鏡的副鼻腔手術後の鎮痛剤の必要性の軽減にはBである。 これらの疾患のうち、SPGブロックは、6件の無作為化比較試験があることから、内視鏡下副鼻腔手術後の鎮痛剤の必要性を減少させるという点で最も優れたエビデンスを持っています。 なお、群発頭痛、第二部三叉神経痛、片頭痛への推奨は、それぞれ小規模な1つの研究に基づいており、あくまで急性期の治療のためのものであることに注意が必要です。 SPGブロックによる慢性的な治療を保証する肯定的な対照試験は存在しない。 その他の疼痛症候群については、肯定的な対照試験がないため、推奨度はCである。 これらの症候群には、硬膜穿刺後頭痛、蝶形骨上顎神経痛、顔面神経痛、交感神経痛、外傷後非定型顔面痛、非定型歯痛、正中線肉芽腫による疼痛、ヘルペス性角膜炎、半顔面頭痛、発作性ヘムラニア、鼻の痛みなどがあります。 hemicrania continua, 三叉神経障害, がん性疼痛, 鼻腔病変に伴う発作, 関節痛と筋痙攣, 肋間神経炎, 持続性しゃっくり, 尿管疝痛, 月経困難症, 末梢性疼痛血管痙攣, 複合領域疼痛症候群と高血圧症. 線維筋痛症や頭・首・肩の筋膜痛、腰痛などの筋膜痛に対するSPGブロックの使用は、いくつかの否定的なランダム化比較試験のため推奨されていない。

ラジオ波焼灼療法

SPGラジオ波焼灼療法のテーマで15の研究が含まれていた。 1件は群発性頭痛を対象とした小規模ながら前向きコホート研究であり，他の14件は症例報告やケースシリーズであった。 対照研究はなかった。

Cluster headache

群発頭痛の治療に関する前向きコホート研究が1件、症例報告・シリーズが8件であった。 症例報告は、パルス高周波焼灼術が3件、連続高周波焼灼術が6件であった（表13）。 Narouzeらは15例の慢性群発頭痛を対象に、透視下、頬骨下アプローチでラジオ波焼灼術を行ったプロスペクティブ・コホート研究を実施した。 リドカイン2％を0.5mL注入し、80℃、60秒間の高周波焼灼を2回行った。 焼灼後，ブピバカイン0.5 mLとトリアムシノロン5 mgを注射した． 18ヶ月までの間に、発作の強さ、頻度、疼痛障害指数が統計的に改善したと報告された（レベル2b）。 副作用としては 50%（7/15人）が上歯茎と頬の一時的な知覚異常を報告し、3-6週間続いたが完全に消失した。 1名のみ、頬の上にコイン状の永久的な麻酔領域が持続した。 Sandersらは、12〜70ヵ月後にラジオ波焼灼術を受けた66人の群発頭痛患者の最大のケースシリーズを報告した。 彼は、反復性群発頭痛の患者の60.7％、慢性群発頭痛の患者の30％で完全な緩和が得られたと報告している。 66人の治療患者のうち、8人は術後に一時的な鼻出血を経験し、11人は頬の血腫を示した。 上顎神経の部分的な高周波病変が4名に不注意で発生した。

高周波アブレーションによる群発性頭痛の治療については，ポジティブなコホート研究のため推奨度Bとした。

その他の頭部・顔面痛

群発頭痛以外の様々な頭部・顔面痛に関する症例報告・シリーズが7件あった（いずれもレベル4、表14）。 Sluder神経痛，外傷後頭痛，慢性頭部顔面痛，非定型三叉神経痛，非定型顔面痛，海綿静脈洞髄膜腫による慢性顔面痛，三叉神経痛，帯状疱疹によるSPG神経痛などである。 Akbasらは、さまざまなタイプの頭部および顔面痛を有する27例のシリーズを報告しました。 SPG高周波焼灼術により、35％の症例で痛みが完全に緩和され、42％では中等度の緩和、23％では全く緩和されなかったという。 症例報告やケースシリーズしかないため，推奨グレードはいずれもCである。

SPG RFアブレーションの概要

難治性の群発頭痛に対するSPG高周波焼灼療法の適用では推奨グレードはBであった。 このコホート研究で用いられたプロトコルは、透視下で頬骨下にアプローチし、80℃、60秒で2回の高周波焼灼を行った。 Sluder神経痛、外傷後頭痛、非定型三叉神経痛、非定型顔面痛、海綿静脈洞髄膜腫に続発する慢性顔面痛、三叉神経痛、帯状疱疹によるSPG神経痛などその他の頭部・顔面痛に対しては推奨グレードはC。

Shenopalatine ganglion神経刺激

SPG神経刺激に関しては8件の研究が含まれていた。 Sphenopalatine ganglion neurostimulationについては，同一研究の長期フォローアップが2件あるランダム化比較試験が1件，症例報告・ケースシリーズが5件あった（表15）。

Cluster headache

Cluster headacheについては同一試験の長期フォローアップ2件あるランダム化比較試験と，2件あった症例報告・シリーズがあった。 Schoenenらは難治性群発頭痛の患者に対してSPG神経刺激装置を用いた無作為化比較試験を報告した。 28名の患者がSPG刺激装置の植え込みを受け、群発頭痛の発症時に刺激が加えられた。 本試験では、群発頭痛発作のために患者が治療を開始する際に、プラセボをランダムに挿入するプロトコルを採用した。 フル刺激（すなわち、治療滴定期間に設定されたカスタマイズされた刺激パラメータ）、知覚下刺激、偽刺激の3つの設定が無作為に（1：1：1）提供された。 合計566人の群発頭痛が治療され、完全刺激を受けた患者の67.1%で痛みの緩和が得られたのに対し、偽刺激を受けた患者は7.4%だった（P < 0.0001）。 知覚下刺激による疼痛緩和は、偽刺激と有意な差はなかった（P = 0.96）。 急性救援薬の使用は，完全刺激を受けた患者では群発頭痛発作の31％であったが，偽刺激を受けた患者では77.4％（P < 0.0001），副刺激を受けた患者では78.4％（P < 0.0001）であった． 副作用の面では、ほとんどの患者（81％）が上顎神経の明瞭な領域で一過性の軽度から中程度の感覚喪失を経験し、事象の65％は3カ月以内に消失した。 Jurgensらは、Schoenenらの研究から24ヶ月間の追跡調査を志願した被験者のコホート研究を報告した。この研究では、24ヶ月時点で61％の患者が急性奏効（2590％以上の疼痛が50％未満緩和）または頻度奏効（2590％以上の発作頻度が50％未満）のいずれかであった。 Barloeseらは、同じデータセットから寛解を経験した参加者を分析した。 30%の参加者が24ヶ月の間に少なくとも1回の完全な発作の寛解を経験していることがわかりました。 Ansariniaらは、6人の患者のケースシリーズを報告した。 18回の発作が記録されたが、11回が完全寛解、3回が部分寛解、4回が寛解なしであった

ポジティブなランダム化比較試験により、群発頭痛に対するSPG神経刺激の使用は推奨度Bとされた。

Migraine headache

難治性片頭痛の急性期治療におけるSPG神経刺激に関する11例のケースシリーズが1つあった。 今回、平均20年の片頭痛の既往がある患者11名を対象に検討した。 自然発生および誘発された片頭痛をSPG神経刺激で急性に治療した。 治療した11人のうち、2人は無痛、3人は多少の痛みの軽減が見られたが、5人は無反応であった。 このように否定的な意見が多いことから，SPG神経刺激による難治性片頭痛の治療については，現時点では十分なエビデンスがないと考えられる。 Williamらは，特発性顔面痛，眼窩上神経障害，hemicrania continua，顔面麻酔dolorosa，後頭神経障害に関するケースシリーズを報告した。 SPG神経刺激は、三叉神経刺激または末梢刺激と併用されました。 検討した患者の80％が顔面痛の持続的な緩和を報告した。 SPG刺激のみで、これらの症例に同じ緩和が得られるかどうかは不明である。 Elahiらは特発性顔面痛に対するSPG神経刺激の1例を報告し、良好な成功を収めた。

文献が少ないことから、推奨グレードは特発性顔面痛に対するSPG神経刺激についてはC、眼窩上神経障害、hemicrania continua、顔面麻酔dolorosaおよび後頭神経障害に対する三叉神経/末梢刺激との併用SPGについてはDとした。

SPG神経刺激に対するまとめ

推奨度は、群発頭痛へのSPG神経刺激の適用がB、特発性顔面痛への適用がCである。 孤立した症例では、SPGと三叉神経または末梢神経刺激を併用する役割もありうる。 SPG神経刺激は侵襲的であるため，より質の高い大規模な研究によるさらなる調査が必要である

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