Abstract
男性から女性への性別適合手術（GAS）は、機能的かつ美的な性器周囲複合体の形成から構成されたものである。 本研究は、GASがセクシュアリティに及ぼす影響を評価することを目的とした。 2004年から2010年の間に、ドイツのエッセン大学病院泌尿器科で陰茎反転膣形成術を伴うGASを受けた254人のMtFトランスセクシャル患者全員をレトロスペクティブに調査した。 手術後中央値で5.05年経過した時点で、合計119件の質問票の記入を得た。 調査参加者のうち、自己認識する性別に関連した異性愛者指向が33.7％、レズビアン指向が37.6％、両性愛者指向が22.8％と報告された。 性交渉の経験がある人のうち、55.8％が以前よりオーガズムが強くなったと評価し、20.8％が違いを感じなかったという。 ほとんどの患者が新膣管の感度（73.9％）と新膣管の深さ（67.1％）に満足した。 性行為の自己評価による快感は、新陰核の感度と有意な相関があったが、新膣管の深さとは相関がなかった。 患者が性的に興奮することの容易さとオーガズムを達成する能力との間には、有意な相関があった。 結論として、我々のコホートの大半の女性において、術後のオーガズムは以前よりも強く経験され、新膣感度は新膣深度よりも性行為の楽しさに大きく寄与するようであった
1. はじめに
Male-to-female (MtF) gender affirmation surgery (GAS) は、男性器の明確に定義された特徴をすべて切除することからなる。 その目的は、オーガズムを可能にする敏感なクリトリスを備えた、可能な限り女性らしい外見と機能の性器周囲複合体を形成することである。 GASは、生殖器再建術の専門的な能力を持つ外科医によって行われるべきものです。 その目的は、「可能な限り女性らしい外見と機能を備えた性器周囲複合体を形成する」ことです。 GASが性同一性障害に良い影響を与えるということは、広く認められている。 陰茎皮弁の反転は、ほとんどの性別外科医によって使用されています。 トランスおよび性別不適合者の中には、自分の好ましい性別の役割やアイデンティティを表現するために外科的治療を必要としない人もいますが、GASを性別違和感を解消するための極めて重要なステップと考える人もいます。 GASは、プールやヘルスクラブのような場所や、当局に対応する際のスティグマや差別のリスクを減らすことができるかもしれない。 手術が主観的な幸福感や性的機能に良い影響を与えることは間違いない。
GAS後に性的指向が変わることはあるが、GAS後のオーガズム体験の変化についてはほとんど知られていない。 Bartolucciらは、GASをまだ受けていないトランスジェンダーの性生活の質に対して、性別を超えたホルモン補充療法がポジティブな影響を与えることを発見した 。 しかし、この分野でのGASの効果は今のところ不明である。 本研究では、GASがMtFトランスジェンダー患者のセクシュアリティと性生活に対する満足度に及ぼす影響を評価することを目的とした。 参加者
我々の研究コホートは、既報の通り、2004年から2010年の間にドイツのエッセン大学病院泌尿器科で陰茎反転膣形成術によるGASを受けた254人のMtF患者すべてであった 。 トランスセクシュアルは、国際疾病分類第10版（ICD-10）に従い、性同一性障害成人に対応できる独立した2名の精神医療専門家によって診断された。 すべての患者には、最終的に判明している住所を用いて郵便で連絡を取り、アンケートに回答する意思があるかどうかを尋ねた。 住所が無効な場合は、住民登録局に連絡し、新しい質問票に再署名してもらった。 アンケートを返送しなかった患者については、過去に匿名化されていたため追跡調査はできなかった。 統計学
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 21.0)を用いて統計計算を行った。 独立標本におけるカテゴリー変数と順序変数の比較には、フィッシャーの正確検定とカイ二乗を使用した。 2つの独立標本の満足度尺度分布の比較には，Mann-Whitney U 検定を用いた． このノンパラメトリック検定は、Shapiro-Wilk検定で分布が正規分布でないことが示されたため、t検定よりも優先して使用された。
3. 結果
合計119通のアンケートを受け取り、そのすべてを評価に含めた(回答率46.9%)。 アンケートを匿名化したため，患者の年齢に関する情報を得ることはできなかった。 しかし，1995年から2008年にかけて当科で行われた同種の患者集団の平均年齢は36.7歳（16歳から68歳）であった． すべての患者がアンケートに回答したわけではないので、いくつかの質問については、回答数の合計が119にならない。 結果は、絶対数と総参加者数または回答数に対する割合で示した。 手術後中央値5.05年（標準偏差：1.6年、範囲：1～7年）の後、67名（全コホート中の56.3％）が質問時に定期的に性交に遭遇していなかった（これはその質問に答えた人の67.7％を描写している）。 119名中20名（16.8％）がこの質問に回答していない。 この質問に答えた人のうち、ほぼ4分の1（n＝24；24.2％）が平均頻度を月1〜3回と答え、7人（7.1％）が週1〜3回と答え、1女性（1.0％）が週3回以上と答えました。 GASからの経過時間は、性交頻度および自己評価によるオーガズムの強さとは相関がなかった。 6278>
我々のコホートでは、18名（全参加者の15.1％）の患者が、自己認識する性別に関連する性的魅力に関する回答を拒否した。 回答した患者（n＝101）のうち，男性（n＝34，33.7％）よりも女性（n＝38，37.6％）に対して性的魅力を示した患者がわずかに多かった。 23名（22.8%）の女性は、男性と女性の両方に魅力を感じ、6名（5.9%）は男性にも女性にも魅力を感じないという結果でした（図1）。 ネオクリトリスの感度については、合計で38名（41.3%）が「非常に満足」、30名（32.6%）が「満足」、18名（19.6%）が「満足しない」、6名（6.5%）が「非常に不満」であった（図2）。 この質問には27名（全体の22.7％）が無回答であった。 新膣管の深さにどの程度満足しているかを尋ねたところ、非常に満足している19名（20.9%）、満足している42名（46.2%）、不満足である23名（25.3%）、非常に不満足である7名（7.7%）となり、28名（全体の23.5%）は無回答であった（図3）。 性的に興奮しやすいかどうか、患者さんに聞いてみました。 この質問には合計91人の女性が回答し、約4分の1（n=28；全体の23.5％）が回答を拒否した。 この91人の女性のうち、22人（24.2%）がいつも簡単だと答え、43人（47.3%）がほとんど簡単だと答え、15人（16.5%）があまり簡単ではないと答え、11人（12.1%）が全く簡単ではないと答えました。 図4（a）（絶対数：n=119）、図4（b）（回答数に対する割合：n=126）に、オーガズムの達成方法に関するモダリティを示しました。 オーガズムの達成方法は、「自慰」が最も多く、次いで「性交」、「その他」となっており、特に指定はなかった。 29人の女性（全参加者の24.4%）がこの質問に回答していない。 その質問に答えた人（n＝77）のうち、43人の女性（55.8％）が、手術前に経験したものと比べてGAS後のオーガズムはより強かったと引用し、18人（23.4％）の女性が以前より弱くなったと述べ、16人（20.8％）が違いを感じなかったと回答した。 我々のコホートでは、GAS後に達成されたオーガズムの頻度に変化がみられた。 全119例中、41例（34.5％）がこの質問に対する回答を拒否した。 残りの78名のうち、41名（52.6%）がオーガズムの達成頻度が減少したと回答し、21名（26.9%）がオーガズムの達成頻度が増加したと回答し、16名（20.5%）が頻度に変化がなかったと回答しました。 性生活に対する患者の一般的な満足度に関する情報を収集するために、0（「非常に不満」）から10（「非常に満足」）までのLikertスケールで回答するよう患者に求めた。 回答者の約4分の1は、0〜3点（n=29、24.4%）、4〜6点（n=30、25.2%）、7〜10点（n=29、24.4%）を選択し、回答拒否（n=31、26.1%）もした。 図5に詳細図を示します。 性行為の快感について、88人の女性（73.9%）から意見をいただきました。 このうち、31人（35.2%）が「性行為はいつも楽しい」、44人（50.0%）が「時々楽しい」、13人（14.8%）が「性行為で喜びを感じたことがない」と回答しています。 今回のコホートでは、性的興奮のしやすさとオーガズムの達成能力に有意な相関があった（＝0.616、p＝0.01）。 性的興奮が良好であるほど、オーガズムを得ることが容易であった。 性的興奮と新陰核の感度との間の相関は、あまり顕著ではなかったが、依然として有意であった（= 0.506, p = 0.01）。 性行為の自己評価による快感は、新陰核の感度（= 0.508, p = 0.01）と有意な相関があったが、新膣管の深さ（= 0.198, p = 0.079）には相関がなかった。 すなわち、新陰核の感度は新陰核の深さよりも性行為の楽しさに大きく寄与しているようである。
(b)
(a)
(b)
全体として、GAS後の主観的満足度は80％以上と予想される。 LöwenbergはGASの結果に対する一般的な満足度は90%以上であると報告している。 GAS後の機能的あるいは審美的な側面、あるいはせいぜいGAS前の性的QOLに重点を置いた研究がしばしば強調される。 本研究は、MtF GAS後の性生活に特に焦点を当てた最初の研究である。
本研究では、性的魅力は、自認に基づく自己認識された性的アイデンティティを指す。 したがって、参加者が男性（生来の男性およびトランスメン）および女性に対する性的魅力を報告した場合、それぞれ「異性愛者」「同性愛者」という用語を使用した。 異性愛者のコミュニティにおける同性愛者やレズビアンのスティグマの存在や、社会的望ましさを求める患者の希望により、同性愛（ゲイやレズビアン）の有病率に関する報告は過小評価である可能性があります。 ドイツの14,000人以上の男女を対象とした代表的な調査では、「ゲイ」と自認する人の割合は男性で4％、女性で3％であったと報告されています。 また、異性愛者のうち、自分をゲイと認めずに同性に性的魅力を感じている人は、男性で9％、女性で20％であった。 国際的な調査では、同性愛の有病率は最大で3％であり、地域や年齢によるばらつきがあることがわかった。 本研究では、自己認識するジェンダーに関連する同性愛（ゲイおよびレズビアン）の割合がより高かった。 これは、被調査者が質問者をよく知っており、一般的に事前に自分の性的指向を明らかにしており、社会的なスティグマの恐れがなかったためと思われる。 また、トランスセクシュアルは非トランスセクシュアルに比べ、ホモやバイセクシュアルの割合が実際高いという可能性もある。 Lawrenceは、232人のMtFトランスセクシュアルにおいて、性器再指定の前後で優勢な性的魅力が変化していることを発見した 。 彼女の研究では、参加者の54%と25%が術前と術後にそれぞれ女性的な指向を報告している。 親不孝者志向は術前9%から術後34%に変化した。 無性愛については、Prause and Grahamの定義に従った。彼らは、無性愛とは、性的経験の欠如ではなく、性的関心や欲求の欠如と定義している。 私たちのコホートでは、合計で6％の女性がアセクシュアルと自認している。 Bogaertは、18,000人以上の英国人（非トランスセクシュアル）のうち、約1％のアセクシュアルを報告し、男性よりも女性の方がアセクシュアルであることを明らかにした。 彼は、アセクシュアルの発生には生物学的要因と心理社会的要因の両方があることを見出した。 また、PrauseとGrahamは、無性愛者において性的興奮性が有意に低く、有病率は4％であることを明らかにした 。 したがって、新陰核の感度低下はアセクシュアルの予後因子となり得る。 今回の結果は、この仮説を支持するものである。 新陰核の感度は、性的興奮およびオーガズムの達成能力、ならびに性行為の自己評価による快感と相関していた。 我々のコホートでは、新陰核の感度に対する満足度は、新膣管の深さに対する満足度よりも高かった。 これは、GAS後中央値5.05年という問診の時期に起因している可能性がある。 新陰核の感度が低下することは考えにくいが、新膣管が時間の経過とともに収縮する可能性が高い。 被験者のうち、6％が新膣の狭窄を、45％が初期の新膣の深さの喪失を報告した 。 GAS後の期間が長いほど、新膣管の狭窄はより一般的であるようである。 新膣管の効果的な拡張が行われないことは、明らかに新膣管狭窄の主要な要因である。 全患者の半数以上（58％）が膣拡張器を適切に使用しておらず、これがこの種の長期合併症の主な原因となっています。
術後の性生活は全体的な満足度に重要な役割を果たし、新膣の機能性に大きく左右されます . 機能性に対する満足度は56%から84%の間である。 新膣の深さや広さ、挿入や性交の満足度を含めた機能性の満足度は72％（「とても満足」「満足」）、91％（「ほぼ満足」も含む）であったことを以前に報告した。 自己申告の性行為の楽しみは、新膣の大きさよりも新陰核の感度と有意に大きな相関があったが、これは有意ではなかった。 我々の研究では性器寸法は調査されていないが、生後間もない女性では、性交時の問題や痛みを引き起こすことなく、ペニスのサイズが膣道の深さを超えることが多い。 しかし、トランスジェンダー女性の皮膚由来の膣道とは対照的に、生殖器女性の膣は、性的刺激を受けると2.5～3.5cmの長さに拡張することが可能である。 新陰核の感度は、通常、女性に尋ねるだけで評価され、社会的望ましさを求める患者の希望によって偏りが生じる可能性がある。 このレトロスペクティブな研究では、これを除外することができませんでした。 しかし、我々は以前、慣用的なブラシと音叉を用いて感度を半定量的に評価する測定ツールを導入しており、このテーマに関する今後の研究に利用できるかもしれない。 オーガズムに達することができた女性の割合は、本研究では、当科の以前のコホートよりも低かったが、我々のデータは、同様の規模の比較研究によく合致している。 興味深いことに、Dunnらは、性交中（16％）または自慰中（14％）にオーガズムを得ることができるかどうかわからない、あるいはできなかったという生後間もない女性の割合が同程度であることを発見しました。 合計すると、我々の研究の女性の55.8％が術後のオーガズムを術前よりも強いと評価し、5人に1人（20.8％）が違いを感じず、23.4％が術後のオーガズムが弱くなったと報告しました。 これらの結果は、Buncamperらによる研究とほぼ一致しています。 手術中に神経血管束を扱うことで、新陰茎が以前の亀頭よりも敏感になることは非常に考えにくいため、術後の患者が自分の感覚に合った身体で初めてオーガズムを体験できたという説明が可能かもしれない。 さらに、性転換療法（ホルモン療法および外科療法）後の性欲の低下が、オーガズム体験の変化に寄与している可能性もある 。 興味深いことに、Guillamonらは、その系統的レビューにおいて、異性間ホルモン療法開始後にMtFの脳形態がより女性的な形態に変化することを示す3件の縦断的研究の結果を報告している 。 さらに、ホルモン療法を受けることは、性的生活の質に関するより良い主観的知覚と関連する要因の1つであった。 Rolleらは、15人のMtFトランスセクシュアルにおいて、性転換後に、より女性的な認知反応に向けた大脳の変化を記録した。 このことが、GAS前後の主観的オーガズム体験の違いを説明できるかどうかは不明である。 この予備的な側面を検証するためには、より多くのサンプルサイズを持つさらなるプロスペクティブ研究が必要である。 Limitations
この研究は、回答率が50％以下であり、レトロスペクティブな性格による制限があった。 GAS成功後の自殺率は一般集団より高くないので、自殺が不参加の理由である可能性は非常に低い。 しかし、長期的なフォローアップのために女性トランスジェニック患者に連絡を取ることは、特にドイツのように中央登録がない国では一般的に困難である。 もう一つの理由は、患者が手術の成功後に引っ越しをすることが多いからである。 この分野のレトロスペクティブ研究における調査の回答率は、19％から79％の間である。 Löwenbergらは、同等のコホートに対する追跡調査において、49％という同様の回答率を達成している。 もう一つのバイアスは、回答が患者の現実の状況ではなく、社会的望ましさを求めての患者の希望であることである。 しかし、これはレトロスペクティブに検証することはできない。 結論
我々の知る限り、MtF GAS後の性生活を非常に詳細に調査した最初の研究であった。 大多数の女性において、術後のオーガズムは術前よりも強く感じることができた。 我々のコホートでは、新膣管の深さよりも、新膣管の感度がより大きく性行為の楽しさに寄与しているようである。
利益相反
著者らは、潜在的利益相反がないことを宣言する。
倫理的承認
実施したすべての手順は、機関および/または国の研究委員会の倫理基準、および1964年のヘルシンキ宣言とその後の修正または同等の倫理基準に従った。
開示
データの一部は、第2回ビエンナーレ会議「ヨーロッパにおける現代トランスヘルス」で抄録として発表された。 Focus on Challenges and Improvements」2017 in Belgrade, Serbia.
謝辞
著者らはデュースブルク・エッセン大学のオープンアクセス出版基金による支援を謝辞とする。 本研究は、外部資金を得ずに実施された。 費用はデュースブルグ・エッセン大学エッセン病院泌尿器科クリニック（ドイツ）の助成を受けている
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