Abstract
Wasp stingは比較的ありふれた節足動物の攻撃だが，アナフィラキシーのために時に致命的となる． 横紋筋融解症は筋の破壊を伴う重篤な病態であり，薬剤，心臓発作，CRASH症候群，毒蛇咬傷など様々な原因によって誘発される可能性がある。 また、スズメバチの多発性刺傷による大量刺傷でも横紋筋融解症に続いて急性腎不全を起こすことがあるが、極めてまれである。 本稿では，スズメバチの多発性刺傷によりアナフィラキシー様反応と横紋筋融解を呈した1例を報告する。 はじめに
スズメバチ刺傷による横紋筋融解症は非常に稀な疾患で、複数のスズメバチによる大量刺傷が原因である。 アナフィラキシーは急速に出現するが、横紋筋融解症は緩徐に発症するため、注意が必要であり、多発性スズメバチ刺傷の場合は、繰り返し検査評価と筋肉痛の確認が必要である。 横紋筋融解症には早期診断と最適な水分補給が有効であった
2 症例呈示
75歳の日本人男性が、田舎で木を伐採中に頭部と四肢をスズメバチにより刺された。 頭痛と刺された部位の激痛のため当院を受診した。 頭部と四肢に中心部の壊死と周囲の紅斑を伴う刺疹が計15個認められた（図1）。 意識はあるが（グラスゴー・コマスコア14）、血圧は低く（BP-60/42mmHg）、四肢の冷感もあった。 スズメバチ刺傷の既往はなかった。 血中尿素窒素（BUN）19 mg/dL，血清クレアチニン（Cr）1.46 mg/dL，アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）483 IU/L，アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）136 IU/L，乳酸脱水素酵素（LDH）452 IU/L， クレアチニンキナーゼ（CK）120 IU/L．これらの所見は，白血球増加と腎・肝機能の障害である． 乳酸リンゲル液の急速輸血とエピネフリン（0.3 mg）の筋肉内投与でショックは消失し，循環は安定した． また，遅発性アナフィラキシー予防のためヒドロコルチゾン（250 mg）を静脈内投与した． 翌日，多発性刺胞を受けた四肢に強い自発的筋肉痛を訴えた． 検査所見は横紋筋融解症に一致した。 BUN 28 mg/dL, Cr 1.39 mg/dL, AST 696 IU/L, ALT 441 IU/L, LDH 940 IU/L, CK 10790 IU/L, 血清アルドラーゼ 69.7 IU/L (normal 1.7-5.7 IU/L), 血清ミオグロビン 5790 ng/mL (normal <60 ng/mL), 尿ミオグロビン 130000 NG/ML (normal <10 Ng/mL). 刺されてから30時間後、この男性のCKは17360 IU/Lのレベルにまでピークに達した。 尿量を1mL/kg/時以上に保つために乳酸リンゲル液で水分補給を行った。 痛み，血清筋原酵素，腎機能は5日以内に回復し，7日目に退院となった． 1ヵ月後，すべての検査所見は正常化したが，皮膚病変は残存し，黒色壊死がみられた． 足背に中心性の白色壊死とその周囲の紅斑を認めた。 15ヶ所刺された。
3. 考察
スズメバチ刺傷による横紋筋融解症は、アレルギー反応を伴わないスズメバチ毒の毒性によって起こる非常に稀な疾患である。 同様の症状は、ミツバチ、アフリカ化ハチ、ヒメバチなど、世界中の他の昆虫刺傷でも報告されている。 Mejía-Vélez はアフリカ化ハチの多重刺傷による急性腎不全の 43 例を報告した。 また、横紋筋融解の結果として急性腎不全が発生することも示した。 1 回の刺傷でも IgE を介したアナフィラキシーを起こすが、大量刺傷では毒素を介した細胞障害の全身反応を起こすことがある。 スズメバチ毒には、活性アミン（セロトニン、ヒスタミン）、スズメバチキニン、ヒスタミン放出ペプチド（マストパラン）などが含まれる。 これらは、溶血、凝固障害、横紋筋融解、重度の細胞毒性における急性腎不全などの毒性全身反応の原因である . 本症例では，刺された部位に1ヶ月後に黒っぽい壊死が形成されたが，これはスズメバチ毒の重篤な細胞毒性によるものと思われる． 本邦ではスズメバチ刺傷に伴う横紋筋融解症が16例報告され，15例に皮膚壊死を認めたと報告されている． また，Youichiらは，皮膚壊死はスズメバチ刺傷後の毒性全身反応の予後不良因子となりうると報告している． さらに、我々の症例ではアナフィラキシー様の反応も見られた。 また、本症例ではアナフィラキシー様反応も認められ、大量のスズメバチ毒のケミカルメディエーターがアナフィラキシー様反応を引き起こすことが明らかにされている。 本症例では、スズメバチ特異的IgEが正常範囲にあり、臨床的に膨疹や呼吸器症状がないことから、IgEを介したアレルギー反応ではなく、毒性反応によるものと思われるアナフィラキシー様反応を呈した
複数回刺された場合は、毒素関連損傷の合併を認識し、早期の治療が必要である。
アナフィラキシーの場合はエピネフリンとステロイドによる治療が推奨されるが、毒素による多臓器障害の場合は、これらの試薬に加えて横紋筋融解による腎障害を避けるために最適な水分補給も欠かせない． 溶血と横紋筋融解は急性腎不全を引き起こす2大要因であるため、スズメバチ刺傷が多発した場合は両者を検討する必要がある。 急性腎不全はスズメバチ刺傷の予後を左右するため、 急速な輸血や透析のサポートが必要である。 また、 重症例では血漿交換の成功も報告されている。 アナフィラキシーだけでなく、スズメバチ刺傷の多発による重篤な毒性全身反応の可能性も考慮する必要がある
。