No matter age.H-Wave® device stimulus and program in the double-blinded random placebo controlled human study in the postpoperative rotator cuff reconstruction in significant increase of motion, 腱板損傷は、人種、身体能力、活動レベルなどに関わらず、肩の痛みの最も一般的な原因の1つです。 米国だけでも、毎年600万人以上の人が肩の問題で医療機関を受診しています。
History and Treatment Aspects
この分野にあまり詳しくない方のために、参考までに治療の選択肢と結果に関する簡単な説明を提供します。 1898年にW. Mullerによって腱板修復術が初めて報告されてから、約100年が経ちました。 今日、難易度の高い拡張型腱板病変に対する様々な解決法が、閉鎖型および半閉鎖型の関節鏡技術以外に利用可能です。 筋萎縮を伴う慢性の変性性断裂では、機能低下が起こるのは必然です。 大量の腱板断裂の治療は、最良の結果を得るために、患者さんの個々のニーズと術前パラメータに適合させる必要があります。 簡単に説明すると、まず肩の外科医は直接経骨膜修復が可能かどうかを判断しなければなりません。 もし、残存組織が十分でなく、組織が萎縮しており、腱切れが大きな張力をもってしか縮小できない場合は、マージンコンバージェンステクニックで部分的に閉鎖したり、上腕二頭筋腱形成術を行ったり、肩甲下筋や棘下筋で局所的に腱移植を行ったりすることがあります。 さらに、欠損が十分に閉鎖できない場合、例えば高齢者で要求度の低い患者には結節形成術や肩甲骨下部の減圧術を行い、60歳未満で要求度の高い患者には筋や腱の移植を行う必要があります。 腱板の機能は労働力として非常に重要であるため、若年者では早期の解剖学的再建を行い、痛みを軽減するよう努力することが重要である。 例えば、若い患者では、バランスのとれた後上方の欠損は三角筋の移植で再建することができますが、アンバランスな欠損は広背筋と腱の積極的な移植で治療するのが最善です。 一般に、前方欠損は大胸筋の移植で対応可能です。 しかし、上腕骨頭が上方に移動している場合、変形性関節症の兆候がある場合、および患者が70歳以上の場合は、救済処置としてリバースプロテーゼを植え込むことができます。 肩甲下筋腱の孤立断裂の管理、大量断裂、関節鏡補助下腱板修復、二列固定による関節鏡下腱板修復など、治療と臨床結果の両方に関する多くのレビューがある。腱板修復の結果に対する腱板の完全性の効果に関する前向きな評価では、優れた肩機能を回復する有効な技術として腱板修復を開くことを裏付ける証拠を発見した。
解剖学
腱板は4つの小さな筋肉とその筋腱性付着部からなり、肩甲上腕関節の動的安定化因子として作用する。 これらの筋肉は、個々にではなく、複合体として機能する。 多くの場合、腱板の特定の1つの筋肉を損傷するが、ほとんどの損傷は複数の筋肉が関与している（図1および図2）。 肩甲下筋は、肩甲下神経に支配され、肩甲骨に起始する筋肉です。 上腕骨を内転させ、上腕骨小結節に挿入されます。 棘上筋と棘下筋はともに肩甲上神経に支配され、肩甲骨に起始し、大結節に挿入されます。 棘上筋は上腕骨頭を外転させ、上腕骨頭を押さえる働きをし、棘下筋は上腕骨を外旋させ、水平に伸展させる働きをします。 小手骨は腋窩神経に支配され、肩甲骨に起始し、大結節に挿入され、上腕骨を外旋、伸展させます。 肩峰下腔は、肩峰、烏口突起、肩鎖関節、烏口肩峰靭帯の下にあります。 肩峰下腔にある滑液包は、ローテーターカフの潤滑油となる。 図1と図2はそれぞれ腱板の前部と後部の解剖学的構造を示す。
Rotator cuff anatomy, anterior.
Rotator cuff anatomy, posterior.
上腕骨頭の上面から下面の間は「impement interval」と呼ばれています。 この空間は通常狭く、腕を外転させたときに最大に狭くなる。 この空間をさらに狭めるような状態があると、インピンジが発生する可能性があります。 インピンジメントは、外因性の圧迫や腱板の機能低下から生じることがあります。 スポーツ活動や仕事、日常の家事によるオーバーヘッド動作の繰り返しなど、使いすぎや怪我など、あらゆる原因による痛みが、腱板の廃用や弱化につながることがあります。 弱化すると、デプレッサーの消失により上腕骨頭が頭側へ移動する。
重要な問題点。 慢性疾患と鎮痛剤
肩の解剖学とバイオメカニクスは、腱板損傷の適切な診断と治療のために、常に病歴と身体検査を導くものである。 Bytomski氏(688)によると、腱板手術がいつ推奨されるかについては、まだ論争があります。 基本的に保存的療法は、通常、主治医によって慎重に評価される。いくつかの研究では、1～5cmの腱板全面断裂に対する外科的治療で高い成功率を記録している。 しかし、Van Linthoudtらが発見したように、術後の平均症状期間は12ヶ月（範囲：3～48ヶ月）、患者によって評価された肩のパワー（断裂前の値の75％）の回復までの平均時間は10ヶ月で、不快感のレベルに関係なく、大変なことである。 さらに、Van Linthoudt氏によって研究された、腱板全面断裂の外科的治療を受けた患者のうち、術後6年で可動域が改善したのはわずか25%であった。 歴史的に、巨大な断裂(>5cm)の治療では、小・中型の断裂と比較して、さらに良好で予測可能な結果が得られていない。巨大な腱板断裂の患者に対して最も適切な治療法を決めることは、結果が一定しないため困難であると考えられる。 しかし、JinesとSavoieによると、最近の研究では、大きく巨大な腱板断裂であっても関節鏡視下手術により88%の患者において良好から優れた治療成績が得られています。 さらに、すべての巨大な腱板断裂が一貫した結果をもたらさないことはよく知られている。 実際、Kimらの研究では、中・大規模な腱板断裂に対する関節鏡下修復術は、技術的に不成功に終わった関節鏡下修復術と同等の結果を示し、mini-openテクニックへの転換により救命された、と結論付けています。 実際、これらの研究者によると、外科的転帰は修復方法よりもむしろ断裂の大きさに依存していた。
外科的腱板修復を受けた患者における回復段階の慢性的性質が観察されることを考えると、慢性疼痛が障害および心理的苦痛と常に関連しているということは重要なことである。 WHOの研究では，慢性疼痛患者は慢性疼痛のない患者と比較して，著しい活動制限を経験し，不安障害やうつ病に罹患する可能性が有意に高いことが示された。 この点から、術後の腱板再建に伴う痛みの管理と失われた機能の回復は、整形外科医にとって大きな課題となる。 年齢、性別、喫煙、労災認定、症状持続期間、過去の手術回数、併存疾患の数、断裂サイズ、および修復技術を制御する厳密な多変量解析により、より大きな期待が、1年後の成績向上およびテストしたすべての指標におけるより大きな改善の有意な独立予測因子であることが確認された。 この観察は、腱板再建術の術後回復の慢性的な性質と相まって、継続的な患者のフォローアップとケアによる長期的な治療と患者のコンプライアンスプログラムを開発する原動力となった。 7906>
腱板損傷でしばしば見られるように、慢性的な痛みを持つ患者の治療には、通常、オピオイドなどの処方薬が用いられる。このアプローチは、痛みを軽減するかもしれないが、機能を改善できないことが多く、またオピオイド依存、オピオイドによる痛覚過敏、認知機能障害、免疫系の抑制などの大きな有害事象を伴う。 理学療法や運動療法は、ある種の疼痛を軽減することができるが、その遵守にはしばしば問題がある。 PUBMEDには、術後処置に関連した疼痛に関する研究が38,122件掲載されている。 さらに、痛みと腱板再建手術に特に関連する研究は30件あります。
H-Wave Device
過去20年間、研究者は電気刺激による痛みの制御と機能回復にますます興味を持つようになっています。 この研究の1つの分野として、H-Wave®（Electronic Waveform Lab, Inc, Huntington Beach, CA, USA）デバイスに焦点が当てられている。 H-Waveの目的は、慢性的な痛みや炎症を軽減・除去することです。 第一に、小径の骨格筋線維とリンパ系の平滑筋を直接刺激することにより、非常に低い周波数（1～2Hz）で生じる間質液のシフトによって、この目的を達成することができる。 この刺激により、これらの特定のタイプの筋肉が長いリズムで収縮し、外傷や慢性的な傷害を持つ患者の痛みや関連する障害の重要な要素である炎症の原因であるタンパク質の蓄積を除去することができる。 第二に、H-Waveは、高周波（60Hz）で使用すると、神経内のナトリウムポンプの機能に影響を与えることにより、深い麻酔／鎮痛効果をもたらします。 第三に、最近の動物実験では、H波装置で骨格筋を刺激すると、一酸化窒素に依存した微小循環が著しく増加することが示されています。 第四に、ネズミの後肢への反復的なHWDSは、観察された血管新生の機能として、血流の深遠かつ急速な増加を生じさせた . これらの2つの要因は、反復的なHWDSが炎症を抑え、腱板再建などの術後状態におけるタンパク質の蓄積を排除することにより、より迅速な治癒とより良い回復を促進するという可能性を否定するものです。 H-Waveデバイスで得られた痛みの緩和、鎮痛剤の削減、機能の向上に関する5つの研究が分析に含まれました。 データは、変動性、研究の大きさ、効果量の偏りを評価するための調整を含む、ランダム効果モデルを用いて解析されました。 メタ分析には、合計6535人の参加者が含まれた。 その結果、H-Waveデバイスは、痛みの緩和、鎮痛剤の必要性の減少、機能の向上において、中程度から強い効果があることが示されました。 最も強力な効果は、機能の向上で観察され、H-Waveデバイスが仕事やその他の関連する日常活動への迅速な復帰を促進する可能性があることを示唆しています。 また、痛みは過剰に扱われることもあり、不注意にも薬物中毒や薬物の横流し、さらには死につながることもあります。 このように、痛みの薬理学的治療、特に慢性的に報告される痛みにおいては、prumum non nocere–まず、害を及ぼさないこと–は簡単には達成されないのである。 2008年、Hennらは、労災申請中の125人の患者を対象とした展望研究の結果、労災申請をしていない患者と比較して、交絡因子（年齢、仕事への要求、低い既婚率、教育レベル、術前の期待など）を制御しても、予後が悪いと結論づけた。 したがって、Hennらの研究は、労災請求の有無が腱板修復後の転帰をより強固なものにしないという証拠を示しており、転帰結果を改善するためのH-Wave Device Stimulation（HWDS）評価への関心を喚起するものであった。 さらに、Kastenらによると、今日の超高度な技術を持ってしても、肩の手術はかなりの痛みを引き起こす可能性がある。 無作為化比較試験のデータによると、上肢の手術中および手術後の鎮痛には、局所麻酔または局部麻酔が推奨されている。 この治療法には、強力な中毒性のオピオイドと非ステロイド性抗炎症薬が含まれ、マルチモーダルな鎮痛アプローチとなっている。 また、ランダム化比較試験のメタアナリシスでは、痛みが深いため、肩の手術中や手術後の鎮痛には、肩甲骨間部ブロックが推奨されている。 その他、術後には理学療法も推奨されている。 興味深いことに、ほとんどの膝関節疾患に対する関節鏡視下手術は比較的軽度でコントロールされた痛みをもたらしますが、腱板修復術や再建術に対する関節鏡視下手術は回復期に大きな痛みをもたらすことが知られており、それゆえに大きな課題として残されているのです。 ペインポンプの登場は、当初多くの肩関節外科医に熱狂的に受け入れられましたが、コドローライシスを伴う深刻な合併症を引き起こしています。 実際、ウシやウサギの軟骨の研究で確認されたいくつかの研究は、ペインポンプによく使われる局所麻酔薬であるブピバカンの軟骨毒性が顕著であることを示唆しています。 軟部組織の炎症、神経障害性疼痛、特に腱板損傷に由来する疼痛の管理に対する選択肢は限られているため、より効果的な治療法の探求が求められている。以下の研究は、その困難な探求の一例である
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