Discussion
AMLに対する化学療法を受けている患者2例におけるCandida albicansによる頸部リンパ節炎およびその後の播種性カンジダ症の臨床症候群を説明した。 本症例の特徴は，血液悪性腫瘍の治療後に深在性好中球減少が最近認められたこと，頸部腫脹が急速に進行したこと，真菌症が証明されないのに内臓播種を認めたことである。 真菌と化膿菌の混合感染も否定できないが，吸引・生検を繰り返してもCandida albicansのみが分離され，細菌は分離されなかった． 白血病患者におけるCandida albicansによる頸部リンパ節炎は，1979年にEpstein and Tuazonによって初めて報告された4． 1985年，Shenepらは，粘膜炎後に真菌性頸部リンパ節炎を発症した3例の小児白血病患者のケースシリーズを発表した5）。 発熱が続くためCTで調べたところ、内臓カンジダ症に特徴的な病変（脾臓、肝、肺）が認められた。 著者らは、好中球減少症や粘膜炎後に頸部リンパ節炎が出現した場合、「深部臓器を含む全身性真菌症の可能性」を医師に喚起する必要があると指摘している。 Chaoら（1995）は、鼠径リンパ節炎と持続的な発熱を発症した白血病の成人男性患者1人について述べています。 6
播種性カンジダ症の診断は、免疫不全の宿主において極めて重要である。 急性白血病患者における侵襲性カンジダ症の迅速な診断は、臨床サンプルの低診断率、罹患臓器の診断用サンプルの入手困難、非特異的な臨床症状、画像上の特徴的な結節性病変の発現の遅れによって妨げられている。 この困難は，1,3-β-d-グルカンの使用により少なくとも部分的には緩和されている。しかし，侵襲性真菌感染症が証明または可能性がある場合のこの検査の感度は0.63（95％信頼区間 , 0.44-0.79），陽性適中率は0.79（95％CI , 0.57-0.92）である。8 Kooらも同様の結果を報告しているが、免疫グロブリンやアルブミンの静脈内投与、セルロース膜を用いた血液透析などでは偽陽性となることがあり、本測定法の解釈の難しさが強調されている。 例えば，患者Aはアルブミン投与後1日で1,3-β-d-グルカンが境界陽性となり，この検査法の解釈を困難にした． さらに，血液悪性腫瘍患者0.51（95％CI 0.36-0.66），造血幹細胞移植後0.43（CI 0.18-0.71）の感度は他のサブグループより低かった。
PCRは真菌感染症のルーチン培養に対する補助診断戦略として浮上してきた。 McMullanらは、単一の集中治療室で非好中球減少症の成人を対象とした前向き試験で、血清検体中の医学的に重要なカンジダ種を検出するためのTaqman real-time PCRの使用を評価した10。157人の患者から527検体が得られ、23人がサンプリング時にカンジダ感染が確認されたと分類された。 1回のCandida famata candidemiaを除外した場合、本試験におけるアッセイの推定臨床感度、特異度、陽性・陰性予測値はそれぞれ90.9%、100%、100%、99.8%であった。 これらの結果は有望であるが、臨床現場におけるreal-time PCRの実行可能性については疑問がある。 我々の患者においては、細胞診で見つかった酵母の同定という異なる方法でPCRを使用した。 この検査は、急性白血病患者のリンパ節炎がある場合にカンジダの播種を調べるための低い臨床的閾値とともに、そのような患者の早期診断と臨床転帰の改善につながる可能性がある
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