Discussion
2014年末、米国食品医薬品局（FDA）は、歴史的に使用されてきた文字による妊娠カテゴリーに代わるものとして、Pregnancy and Lactation Labeling Rule（PLLR）を初めて承認しました。 2015年6月より、新たに承認された各薬剤のリスクとベネフィットをより詳細に分析するために、各薬剤に割り当てられた歴史的なレタードカテゴリは廃止されたのです。 新しいシステムでは、各勧告には、妊娠中および授乳中の既存データの概要が記載されています。 この要約では、動物実験やヒトの症例で副作用が観察されたかどうか、問題の薬剤が胎盤を通過するか母乳に分泌されるかどうか、特定の薬剤について妊娠登録が存在するかどうかなどが説明されています。 この概要のため、またコミュニケーションを容易にするために、旧来のカテゴリーに言及することがある。
軽度から中等度のにきびの治療は、通常、抗生物質の外用薬から始まります。 外用クリンダマイシンとエリスロマイシンはカテゴリーBの治療に分類され、長い間、にきび患者の治療に最も一般的な第一選択薬の2つであった。 過酸化ベンゾイルは強い角質溶解作用、コメド分解作用、抗菌作用を持ち、カテゴリーCに分類されているが、先天性奇形のリスクは理論的に小さく、妊娠中の安全性についてはほとんどの専門家が認めている（Chienら、2016、Pugashetti and Shinkai、2013）。 過酸化ベンゾイルとクリンダマイシンの併用は、個々の症例よりも優れており、抗生物質耐性のリスクを低下させる可能性があるという研究報告があります（Lookingbill et al.、1997年）。 Clostridium difficileのまれな報告は、局所クリンダマイシンで治療された患者で見られたことに留意すべきであるが（Milstone, 1981, Parry, 1986）、これが臨床的に重要であるかどうかは不明である（Siegleら, 1986）。 アゼライン酸は尋常性痤瘡、酒さ、口腔周囲皮膚炎患者の治療において有益であるため、臨床的に重複する、あるいは不正確な提示をする患者にとって優れた選択肢となる。
全身性のレチノイド薬は妊娠中に絶対に禁忌であるため、一部の研究者はこの注意を外用レチノイド薬にも外挿した。 動物実験では、トレチノイン外用薬の治療量超の催奇形性（Vahlquist, 2007）が示されたが、アダパレンにはそのような潜在的リスクはない（FDA, 2016）。 にもかかわらず、ほとんどのレチノイド外用薬の全身吸収は低いことが研究で示されている（Wolverton, 2012）。 レチノイド外用薬使用後に発生した耳、目、中枢神経系の奇形の症例報告があるが（Autretら、1997、Camera and Pregliasco、1992、Lipson、1993、Selcenら、2000）、その後のいくつかの研究では、曝露した胎児へのリスクの増加はないことが示された（Jickら、1993、Loureiroら、2005、Panchaudら、2012）。 これらの矛盾した結果を考慮すると、現時点では、妊娠中のレチノイド外用薬の日常的な使用は推奨できません。 また、トレチノインやアダパレンと異なり、タザロテンは歴史的にカテゴリーXに分類されており、全身吸収率が6%と低いにもかかわらず（Panchaud et al. にもかかわらず、スルファセトアミドと関連した先天異常の報告はなく、スルファセトアミドとイオウの併用療法は妊娠中に禁忌とはされていない（Leachman and Reed, 2006）。 歴史的には、スルファセトアミドはカテゴリーCに分類されていました（Wolverton, 2012）。 サリチル酸は、強い角質溶解作用を持ち、穏やかなコメド分解作用があります。 サリチル酸は、紅皮症や損傷した皮膚の広い範囲に適用しても全身毒性を示すことはほとんどないが、限られた範囲内で短期間使用すれば安全であると考えられている（村瀬ら、2014年）。 ダプソン外用剤は比較的新しく、他の外用剤と比較して数十年にわたる安全性データの裏付けはない。 先天性奇形との明確な関連は存在しないが、その使用は、利益がリスクを明らかに上回る場合にのみ推奨される（Chienら、2016）
皮膚科医と患者の慎重な話し合いは、患者の心理社会的機能に対するにきびの影響の概要を説明する必要がある。 一般に、軽度から中等度のにきびは、妊娠中に外用剤で治療するのが最善である。 しかし、重度のにきびが個人の心理社会的状態に及ぼす影響を考慮すると(Halvorsen et al., 2011, Tasoula et al., 2012)、慎重な検討なしに経口治療を否定するのは不適切であろう。 経口抗菌薬のうち、β-ラクタム系は一般に第一選択薬とされている。 ペニシリン系とセファロスポリン系は妊娠に適合し、にきび治療に有効性を示す（Czeizelら、2001b、Fennerら、2008）。 アモキシシリンはアミノペニシリンであり、にきび患者の治療において良好な効果を示している（Turowski and James, 2007）。 ある報告では、妊娠第3期の曝露後に口唇口蓋裂のリスクが増加することが示されていますが（Linら、2012）、アモキシシリンは様々な症状に対して妊娠中にしばしば使用されており、ほとんどの研究がその安全性を支持しています（Czeizelら、2001a、Jepsenら、2003）。 アモキシシリンは歴史的に妊娠カテゴリーBに分類されている。
β-ラクタム薬が効かない場合、一般的にマクロライド薬が次の適応となる抗生物質薬として推奨されている（Czeizelら, 1999, Linら, 2013）。 エリスロマイシン塩基またはエチルサクシネートは、母体の肝毒性のリスクが無視できないため、エリスロマイシンエストレートよりも推奨されます（Czeizelら、1999年）。 アジスロマイシンは妊娠にも有効に適合することが研究で示されている（Fernandez-Obregon, 2000, Sarkar et al., 2006）。
一般に使用されているテトラサイクリン系は、胎児の歯や骨への沈着とその後の奇形により妊娠15週以降禁忌である（村瀬ら, 2014）。 妊娠第1期におけるトリメトプリムの使用は、自然流産のリスク上昇と関連している（Andersen et al.、2012年）。 にきびの治療には有効ですが（Turowski and James, 2007）、一般に妊娠中は、ベネフィットがリスクを明らかに上回らない限り、トリメトプリム・スルファメトキサゾール・テトラサイクリン系の薬剤による治療を避けることが推奨されています。 フルオロキノロンは、動物およびin vitro試験、ならびに有害事象自己報告データベースを通じて、腱障害と関連している（Bidell and Lodise, 2016）。 明確な胎児リスクは確立されていないが、フルオロキノロンの量は胎盤を通過する（Polachekら、2005年）。 動物実験での軟骨毒性を考慮すると（von Keutzら、2004）、胎児の軟骨損傷の理論的リスクとにきびの相対的良性のために、妊娠中の回避がほとんどの専門家によって推奨されている。
経口メトロニダゾールは合併症のない尋常性にきびの治療に使われることはほとんどないが、口腔周囲皮膚炎の治療として一般的に使用されている。 メトロニダゾールは妊娠中の安全性に優れた記録を持っており、妊娠中のいくつかの一般的な非皮膚科感染症に対する治療法として頻繁に使用されている（Kossら、2012年、Sheehyら、2015年）。 標準的な経口抗生物質薬に耐性のある患者に直面した場合、我々のケースは、経口メトロニダゾールの選択が安全かつ妥当な次のステップとなり得ることを示している。
経口レチノイド薬は先天奇形との因果関係が明らかで、妊娠中は絶対に禁忌である（Cevizら、2000、RappaportとKnapp、1989）。 スピロノラクトンは、抗アンドロゲン作用により、成人にきびの治療によく使用されます。 この治療は、男性胎児の女性化のリスクのために妊娠中は禁忌である（Rathnayake and Sinclair, 2010）。
経口プレドニゾンは口蓋裂のケースと関連している場合があり（Park-Wyllie et al, 2000）、高用量は通常、産科医と調整する必要があります。 本症例は、日常生活に大きな影響を及ぼす重症の痤瘡であり、稀な症例であった。 複数の治療法に抵抗性のにきびには、プレドニゾンを低用量から中用量でコントロールしながら使用することができる。 しかし、より安全な代替薬が存在するため、有益性が危険性を明らかに上回らない限り、妊娠中のコルチコステロイド薬の日常的な使用を勧めない。
難治性の症例では、代替治療法を検討することができる。 狭帯域紫外線B（NB-UVB）光線療法には抗炎症作用があり、妊娠中のにきびの治療に有効であることが示されている（Zeichner, 2011）。 一般に妊娠中の安全性は高いと考えられているが、NB-UVBをわずか18回照射しただけで血清葉酸濃度が低下することが研究で示されている（El-Saie et al.、2011年）。 妊娠中の短期間の治療は安全であると考えられ、葉酸欠乏によるリスクが最も高いのは妊娠の初期段階である。 それでも、専門家はUVB治療の既往がある患者には注意を促すとともに、妊娠を希望する患者や妊娠の初期段階には血清葉酸値を測定することが賢明であろう（Pugashetti and Shinkai, 2013）。 パルス色素（Seatonら、2003）、リン酸チタニルカリウム（BaughとKucaba、2006）、ネオジム添加イットリウム・アルミニウム・ガーネット（Jungら、2012）レーザーはすべて、一般集団におけるニキビ治療のための有効性を示しています。 浸透深度が浅いため、概念的には胎児へのリスクは少ないが、妊娠後期における疼痛刺激の影響は不明である。 これらのレーザーは一般集団における総合的な安全性プロファイルは優れているが、妊娠中の使用に関する実際の報告は限られており、明確な安全性ガイドラインの確立は困難である（Powellら、1994）
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