DISCUSSION
EBV はヘルペスウイルス科に属し、人口の90％までに感染する。 初感染は小児では不顕性であることが多いが、小児期に感染していない成人では、一般に症状のある伝染性単核球症に至ることが多い。 感染経路は、幼児では密接な個人的接触、成人では親密な口腔内接触を介して起こります。 輸血による感染や、血清が陰性であった被移植者の臓器移植による感染も報告されています。 感染性単核球症で最も一般的な症状は、発熱、咽頭痛、アデノパシーです。 患者の10％以上に肝脾腫が見られることがあります。 感染性単核球症では、溶血性貧血、血小板減少症、再生不良性貧血、心筋炎、神経学的合併症など、より稀な症状が現れる。
感染性単核球症による肝障害は重症度が異なり、その頻度は年齢により異なり、若年成人では10%、高齢者で30%と推定される。 EBV感染症は軽度の肝細胞肝炎を伴うことが多く、発見されずに自然治癒することもある。
アミノトランスフェラーゼの上昇は通常正常値の5倍以下、ビリルビンの上昇は最大5％と、肝内胆汁酸や溶血性貧血による可能性がある …。 我々の症例では，2例とも免疫力のない成人患者で，アミノトランスフェラーゼの上昇は中程度で軽度の肝炎であった． A型肝炎の潜伏期間は15〜45日，EBVは30〜50日であり，A型肝炎とA型肝炎を併発していることが判明した． A型肝炎は糞口感染、伝染性単核球症は鼻咽頭分泌と感染経路は異なるが、潜伏期が重なり、ほぼ同時期に感染することがある
EBV感染による胆汁性肝炎は数例しか報告されていない。 閉塞性の機序はよくわかっていないが、胆管上皮細胞の感染ではなく、軽度の胆管腫脹に関連していると推測される。 EBV感染症は急性劇症肝不全と関連することは稀です。 臓器へのリンパ球浸潤、血球貪食、汎血球減少が特徴である。 特に、X連鎖性リンパ増殖性疾患、ヒト免疫不全ウイルスとの重複感染、補体欠乏症などの免疫不全状態で発症することがある。
伝染性単核球症肝炎の組織所見は、肝細胞の最小限の腫脹と空胞化、および門脈周囲にリンパ球と単球の浸潤が認められる。 また、単球による’Indian Bead’パターンの類洞侵襲、局所的な壊死の散発領域、Kupffer細胞の増殖も観察されている …。 伝染性単核球症肝炎の評価では、ウイルスは肝細胞、胆道上皮、血管内皮に感染せず、むしろCD8 T細胞の浸潤が間接的な肝障害につながることが示された
伝染性単核球症肝炎の発症機構はよく理解されていない。 従来、肝向性ウイルスは直接細胞毒性を発揮せず、肝細胞上のウイルス抗原に対する免疫反応によって肝細胞が死滅すると考えられてきた。 EBV肝炎では、CD3陽性Tリンパ球が主なリンパ球集団として存在し、これは主に細胞傷害性CD8陽性Tリンパ球である . 最近の動物モデルでは、活性化したCD8+ T細胞は、洞様内皮細胞やクッパー細胞に構成的に発現している細胞内接着分子1 (ICAM-1) によって、主に選択的に肝臓に捕捉されることが示された。 伝染性単核球症肝炎では、活性化T細胞と推定されるEBV感染CD8+T細胞が肝臓に集積することがある。 一連の実験により、ある種の免疫反応の可溶性産物、特にインターフェロンγ、腫瘍壊死因子αおよびFasリガンドが肝炎を誘発することが示された 。 EBVに感染したCD8 + T細胞または浸潤した細胞傷害性Tリンパ球のいずれかによって産生されるこれらの産物は、したがって、肝細胞障害を誘発する可能性がある。
EBV感染の診断は、適切な臨床症状、検査所見、およびEBV IgM抗体および異好性抗体検査陽性によって行われます 。 EBV特異的血清検査は確定診断の手段であるが、初診時に数日しか経過していない患者では、当初は陰性であることもある。 しかし、1～2週間以内にEBV特異的抗原に対する抗体が期待される力価で出現します . 抗VCA IgMの血清学的特性は、一般に約1〜2ヶ月間持続する。 伝染性単核球症の血清学的検査の元祖である、羊や馬の赤血球を凝集させて異好抗体を検出するポール・バンネルテストは、現在では便利なラテックス凝集法や固相イムノアッセイ法として利用可能である . この検査は特異的であるが、発病後数週間は感度が低い。 偽陰性率は最初の週で25％、2週目で5〜10％、3週目で5％と高い。 一次的な急性 EBV 感染は、VCA-IgM、VCA-IgG、および EBNA 抗体の欠如と関連しています。 3〜12ヶ月の最近の感染では、VCA-IgG抗体とEBNA抗体が陽性、VCA-IgM抗体が陰性、EA抗体が通常陽性となる . 伝染性単核球症肝炎は、他のウイルス性肝炎A、B、C、HIV、CMV、水痘帯状疱疹ウイルス、単純ヘルペスウイルスとの鑑別が必要である。 今回の2例では、EBV感染の急性期であり、非定型リンパ球増加、肝酵素上昇、血清マーカーである抗EBV IgM陽性、その後、肝生検で門脈や類洞への単核球浸潤を伴うIgGなどの典型的症状から診断した。
感染性単核球症肝炎の治療は一般的に自己限定性なので支持的治療になることが多い。 ステロイドや抗ウイルス剤は、重症の感染性単核球性肝炎の症例に利用されています。 アシクロビルは、重症EBV肝炎の治療には有効であることが示されていません。 免疫力のない重症感染性単核球症肝炎患者2名にガンシクロビルを使用して成功したという症例報告があります。 しかし，これらの感染性単核球症肝炎の治療法については，すべてにおいて無作為化試験が行われているわけではありません． EBVは伝染性単核球症の経過中に急性肝炎を起こすまれな原因菌である． 通常、軽症で臨床的に発見されることはなく、自然に治癒する。 黄疸はほとんどなく，胆汁うっ滞性肝炎はほとんど報告されていない。 肝機能異常、発熱、咽頭炎、リンパ節腫脹を呈する患者を鑑別する際には、感染性単核球症肝炎を考慮する必要があります。