要点
- オバマケア（別名 Patient Protection and Affordable Care Act、または Affordable Care Act）は、2010年にBarack Obama大統領によって署名され、法律として制定されました。
- この法律には、補助金やメディケイドの資格拡大など、個人市場の医療保険をより手頃なものにすることを意図した主要条項が含まれています。
- オバマケアは、オンライン医療保険市場、CO-OPs、基礎健康プログラムなど、保険の選択を改善するショッピング オプションも含みます。
- ACA は、保険会社が個人の既往症や性別に基づいて申請者を差別することを防ぐために、適用基準を設けた。
- ACA に準拠したプランには、オバマケアの必須医療給付（EHB）に具体化された、向上したプラン給付の長いリストがついている。
- この法律には、メディケア支出を削減し、コストを下げ、メディケア受給者の保障を改善するための多くの条項が含まれている。
- オバマケアのACA準拠プランへの登録は、毎年の公開登録期間と特別登録期間に限定されている。
- 共和党はこの法律の条項に反対し、廃止しようとした。
Patient Protection and Affordable Care Act（患者保護・医療費負担適正化法、通称オバマケア）は、第111議会で可決され、2010年にバラク・オバマ大統領によって署名された包括的な法律案です。この法律には、個人保険の支払いに苦労していた何百万人ものアメリカ人（その多くは既往症のために個人保険をいくらで購入することもできなかった）が、保険を手頃な価格で利用できるようにすることを目的とした、1,000 ページ以上に及ぶ条項が含まれていました。 1231>
オバマケアの主要条項
アフォーダビリティ条項
Affordable Care Actには、ACA以前は保険料の支払いに苦しんでいたアメリカ人が包括的な医療保険を購入できるようにするための主要な条項が含まれていました。
Premium subsidies (premium tax credit)
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As the first half of 2020, more than 910 million Americans were receiving Obamacare premium subsidies.Premium taxes credits…The highest among those provisions:Premium subsidies (premium tax credit)Premium subsidies from the ACA-compliant health insiditions. 保険料補助金（実際は税額控除）は、ACAマーケットプレイスを通じて利用可能なメタルレベルのACA準拠の医療プランの保険料を相殺する。
一般的に、補助金の対象となるアメリカ人は連邦貧困レベルの100％から400％の間の所得があるが、移民状況、年齢、政府主催または雇用者主催の保険へのアクセスなどの他の要因が少しある。 保険料補助の対象についての詳しい説明はこちらです。
保険料補助の対象とならない米国人は、雇用主が包括的な「手頃な」保険を提供している人、メディケイドやメディケア、その他の政府プログラムの対象者、投獄されている人、米国に合法的に滞在していない人などである。
Cost-sharing reductions
保険料補助に加え、ACAはCost-sharing reductions（CSR）、別名Cost-sharing subsidiesも提供しており、適格な加入者の自己負担額を減らすことができる。 2020年には、交換加入者の50％（約530万人のアメリカ人）がCSRを受けている。 以下、コストシェアリング補助金の受給資格について説明します。
Medicaid expansion
ACAのメディケイド受給資格拡大により、2014年から数百万人の米国人がメディケイドに登録できるようになりました。 最高裁はこの拡大を州の任意としたが、2021年初頭の時点で、36の州とコロンビア特別区が連邦資金を受け入れてメディケイドを拡大し、1200万人以上のアメリカ人に保険を提供している。 1231>
The ’80/20 Rule’ – Medical Loss Ratio
Obamacare は、医療損失率（80/20 Rule）を設定し、医療保険会社に、管理コストではなく、契約者の医療に多くの保険料を充当することを強制しました。 保険会社がこの要件を満たさない場合、保険契約者に返金をしなければならない。 2020年には、約25億ドルのリベート小切手がアメリカの消費者に送られた。
ACAはまた、メディケア・アドバンテージプランに対し、収益の85%以上を医療費と質の向上に費やすよう求めているが、違反した場合のリベートは、加入者ではなく連邦政府に発行されている。 COBRAは、従業員が離職したり、雇用主が提供する保険に加入できなくなった後、団体保険を継続する選択肢を提供するものである。 (1231>
1980年代半ばから、COBRAは、既往症があり医療保険の適用を受けられない人々が、職を転々としながら保険を維持する現実的な方法を提供してきた。
オバマケアの発行保証規定は、これらの人々の保険加入資格を保証し、また、新しい個人市場保険が団体保険と同様に包括的であることを保証した（例えば、2014年以前はほとんどの個人市場保険に含まれていなかった出産保険が含まれるなど）。 また、保険料補助のおかげで、ほとんどの加入者にとって、ACAの保険は手頃な価格である。
その結果、この法律はアメリカ人を「ジョブ・ロック」から解放し、個人市場で包括的で手頃な保険にアクセスできることを確信して、自営業や起業を追求することを可能にしたのである。
Effective rate review
Affordable Care Actが施行される前、州が規制する医療保険の保険料が数理的に正当であることを確認しようとした州もありましたが、ほとんどしなかった州もあり、一部の州の住民は一部の保険会社にお金を巻き上げられたりしていたのです。 オバマケアでは、10%以上の保険料値上げの提案に対して、保険数理的な検証を求める制度を導入し（この基準はその後15%に引き上げられた）、詳細は消費者が確認できるよう公表される。 (連邦政府が決めた額より低い額を設定することは可能だが、高い額を設定することはできない)。 1231>
More affordable coverage for small businesses
オバマケアの下では、従業員に健康保険を提供する中小企業は、保険をより手頃な価格で提供するために、ACAが創設した税控除を受ける資格があるかもしれません。
健康保険ショッピングオプション
健康保険マーケットプレイス
健康保険マーケットプレイス（健康保険取引所とも呼ばれる）は、アメリカの消費者が幅広い適格健康保険の補償内容や費用を容易に比較できるようにするために設立されたものです。 ACAに準拠しているとみなされるこれらの政策は、連邦政府と州政府が設定し施行する基準を満たさなければならない。
ACAは、各州に交換所（マーケットプレイス）の創設を求めたが、マーケットプレイスの実施（マーケットプレイスの種類を含む）は州によって異なっている。 2021年現在、15の州ベースの交換所、6つの連邦政府支援の交換所、6つの州提携の交換所、24の連邦政府が促進する交換所がある。 あなたの州の健康保険市場についての情報をご覧ください。
市場化の主な目標は、健康保険用語の統一された定義とともに、わかりやすく標準化されたフォーマットで補償の説明を提供することであった。 プランは、保険数理上の価値に基づくメタルレベルの分類に分類され、カタストロフィックプランも適格な加入者が利用できる。
交換オプションに含まれるのは、SHOP (Small Business Health Options Program) という登録プラットフォームで、小規模企業がプランを比較し、従業員のための保険に登録できるツールである。 しかし、SHOPプランは個人市場プランよりもはるかに人気がないことが判明し、ほとんどの州でSHOPプランの利用ができなくなった。 1231>
CO-OPs and Basic Health Program
ACAはまた、非営利の医療保険協同組合（民間、非営利、州認可の医療保険会社）を設立し、個人および小企業市場でACAに準拠したプランを提供している。 1231>
ニューヨークとミネソタの2つの州は、収入が高すぎてメディケイドの資格がない人や、5年の待機期間のためにメディケイドの資格がない合法移民のために、ACAの基礎健康プログラムのオプションを提供している。
保障基準
ACAは、保険会社が個人の既往症や性別によって申請者を差別したり、高い保険料を請求したりすることを防ぐために、保障基準を設けた。 ACA施行以前は、持病を持つアメリカ人が個人市場で医療保険を購入するのは高額、あるいは不可能となる可能性がありました。 また、この法律では、雇用主が提供するプランが既往症の適用を開始する前に課す待機期間を撤廃し、雇用主が正社員に健康保険を提供しなければならない前に3カ月以内の待機期間を課すことを認めている。
ACAの下で、すべての保険は発行保証となっている。これは、健康状態、年齢、収入にかかわらず申請者に対して健康保険の発行が保証されることを意味している。 2014年以前は、ほとんどの州の個人市場での保険は、保証された問題ではなかった。
オバマケアはまた、大企業（ほとんどの州では従業員50人以上）が提供する雇用者負担プランに最低価値基準を義務づけた。 大企業は、最低限の価値を提供する手頃な保険を提供することが求められている。つまり、「ミニ医療」や補償に隙間があるタイプのプランであってはならないのである。 1231>
この基準はまた、ACAに準拠したプランの購入者を生涯給付制限や年間給付制限から救っている。 オバマケアが施行される前は、高額な治療が必要なプラン購入者は、健康保険の給付金を使い果たし、他に頼るところがなかったのです。 これらのルールは、学生向け医療保険にも適用され、これらの保険は、ACA 施行前は、一般的に非常に低い生涯給付限度額を設定していました。 また、「アフォーダブル・ケア・アクト」のもと、個人・小グループの主要医療保険はすべてEHBをカバーする必要があります。 その中には
- 入院サービス
- 救急サービス
- 出産・新生児ケア
- 精神疾患や薬物乱用の問題を抱える人へのサービス
- 処方薬（ブランド薬や専門薬を含む）
- 臨床検査
- 慢性疾患管理
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- 小児歯科および小児眼科治療
- リハビリテーションおよび「リハビリテーション」サービス（日常生活機能の維持、学習、改善を支援することを含む）。
無料サービス
このリストだけでも印象的ですが、ACAに準拠したプランで無料でカバーされる予防医療サービスの長いリストを見ると、さらに印象的なものとなっています。- FREE colonoscopies
- FREE route cholesterol and blood pressure checks
- FREE birth control
- FREE routine vaccinations
- FREE PREVISIONAL SERVICES
- FREE PATCHINATIONS 母乳育児用品
- 妊娠糖尿病スクリーニング
- パップスメアとHPVテスト
- HIVスクリーニング。 淋病
- FREE tobacco cessation
- FREE Rh incompatibility screening for pregnant women
大グループプランはACAの必須医療給付をカバーする必要はないが、医療プランが幅広い予防医療を完全にカバーするという要求は、小グループプランや個人市場プラン（個人市場の規則の下で規制される学生医療プランを含む）だけではなく、大グループプランに当てはまるものである。
Coverage on your plan for adult children
ACAのおかげで、若年成人は26歳まで親の健康保険プランに加入できる。
Improved plans for college students
そしてオバマケアのおかげで、大学生に提供する健康プランは、他の全員に提供するACA準拠プランと同様に包括的なものとなっています。
消費者保護／反差別
健康改革支持者は、オバマケアを、適用範囲を拡大し、差別を禁止するよう設計された多くの条項のために歓迎しました。 それは、LGBTコミュニティにとって好都合なことであった。 トランプ政権は2020年に出された新ルールでこうした消費者保護を後退させましたが、その後、裁判所によって阻止され、バイデン政権で覆される可能性が高いです。
女性にとって公平な競争の場
オバマケアは既往症や新たに診断された病気を理由に差別することを禁じているので、女性が妊娠していても保険を拒否されたり、女性だからといって高い保険料を払わされたりしないことも意味しています（個人市場の医療プランは、ACAの改革が実施されるまで男性・女性ともに妊婦の申請を日常的に拒絶していました）。
ACAによるもうひとつの大きな改善は、避妊具へのアクセスです。プランには、FDAが認可したすべての女性用避妊具の少なくともひとつのバージョンを完全にカバーする（つまり、費用負担なしで）ことが要求されています。
取消からの保護
ACAの下では、健康保険会社による取消（保険の遡及的取り消し）は、申請が不正であった場合や意図的な不実表示が含まれていた場合を除き、禁止されています。 その中でも、
Cost savings through Medicare Advantage
ACAは、政府がオリジナル・メディケアよりもメディケア・アドバンテージに加入者一人当たりの支出を多くしていた事実に基づき、メディケア・アドバンテージへの支払いを再構築して、徐々にメディケア費用を削減するものである。
処方薬に注力
メディケアの処方薬「ドーナツホール」問題は、ACAによって、加入者が「ドーナツホール」費用の25％のみを支払うことを保証するための適用調整を2010年とそれ以前の100％に対し、2020年までに段階的に開始したことで対処した。 ドーナツホール」は、ブランド薬については予想より1年早く閉鎖され、2019年の加入者の自己負担額は（控除額を満たした後の）薬価の25％を上限とした。 2020年には、ドーナツホールにいる間、加入者の自己負担額は先発医薬品と後発医薬品の両方の費用の25％が上限となり、今後もその水準が維持されることになる。
無料の予防サービス
2011年以来、メディケア受給者は無料の予防ケアを受けることができ、無料の「メディケアへようこそ」訪問、毎年の健康診断、個人に合わせた予防プラン、マンモグラムなどの一部の検診が受けられます。
New funding for Medicare
ACAにより税制が変わり、メディケアプログラムへの収入が増加しました。 2013年から、メディケアの給与税は、国内の最も裕福な層（25万ドル以上稼ぐ夫婦の3％未満）に対して0.9％増加しました。
医療が行き届いていない地域でのケアへのアクセス拡大
2003年の医療近代化法には、医療専門家不足地域（HPSAs）で働くメディケア医に10％のボーナスを支払うという規定がありました。 ACAはこのプログラムを2011年から2015年末まで一般外科医にも拡大した。
コスト抑制
ACAには、法律が成立して以来長年にわたって実施されてきたコスト抑制条項が数多く含まれている。
メディケアアドバンテージからの登録解除とパートDへの登録の機会追加
ACA Section 3204では1月1日から2月14日の期間について、メディケアアドバンテージ登録解除の期間が設けられている。 メディケア・アドバンテージの登録解除期間では、高齢者がメディケア・アドバンテージプランをやめ、オリジナル・メディケアに戻し、パートDプランを購入することができた。 2019年からは、メディケア・アドバンテージのオープンエンロールメント期間に変更され、より長い期間（1月1日から3月31日）となり、加入者はこの期間にメディケア・アドバンテージプランから別のプランに切り替えることもできるようになり、より柔軟な対応が可能になりました。
オバマケアへの加入方法と時期：
During open enrollment
ACAによる保険は保証付きですが、トレードオフとして、ACA準拠の個人市場プランへの加入は、年1回のオープンエンロールメント期間（ほとんどの州で11月1日から12月15日）に限定されています。
ACAに準拠したプラン（まだ利用できる地域ではCO-OPを含む）への加入を希望する個人は、州の医療保険マーケットプレイスを通じて、またはオフエクスチェンジ（マーケットプレイス以外）で加入するか選択することが可能です。 1231>
Outside of open enrollment
Outside of annual OEPでは、資格のあるライフイベントがある人は、特別登録期間中に登録することができます。
- Involuntary loss of coverage
- A permanent move to a new area
- Divorce, death or legal separation (available in some states)
- A change in subsidy eligibility
- A change in immigration status – including becoming a U. U. (移民資格の変更)
- 雇用主が提供する医療保険プランの価格や給付に関する問題。
- 暦年以外のヘルスプランの更新
- 世帯収入の変化により、補助金受給資格が生じた場合
- 家族の増加-結婚、出産、採用、里親による
- 各種例外状況：特定の地域や状況において、一人の申請者や全員に対して当てはまる場合があります。
場合によっては、特別加入期間の資格を得るために、申請者は適格なイベントの前に最低必要保障を有していなければならないため、一部の適格なイベントは保障の変更のみを許可します（無保険の後に保障を得るのとは異なります）。
誰がACA準拠プランに加入できるのか
手頃な医療法の意図は、できるだけ多くのアメリカ人に包括的で大きな医療保険プランを提供することでした。 ACAの医療保険取引所を通じてプランに加入する資格を得るには、合法的に米国に滞在している必要があり、現在投獄されていることはできません。
合法的に存在する移民は、ACAの保険料補助の対象となります。
ACAの個人強制ペナルティは2018年末に廃止され、2019年以降に無保険となる人には連邦政府のペナルティが適用されないことを意味します。 しかし、一部の州は独自の個人補償義務付けを実施しています。
ほとんどの場合、個人義務付けの要件を満たすために、補償はACAに準拠している必要がありますが、まだグランドモザーまたはグランドフェザーヘルスプラン（どちらもACAに完全に準拠している必要はない）を持っている場合、それが継続して利用できる限り、プランを保持することが可能です。
オバマケアをめぐる戦い
Affordable Care Actに関する初期の会話から、この法律とその条項は議会共和党によって強力に反対されてきた。
この反対には、ACAの合憲性をめぐる多くの法的挑戦（テキサス対アザール／カリフォルニア対テキサスの訴訟など）や、ドナルド・トランプ大統領政権による法律の断片的弱化が含まれてきた。 消費者擁護団体は、この反対運動が保障の選択肢を悪化させ、保険料を上昇させたと指摘している。
ACA 擁護団体は、法律の消費者保護と保障の向上を維持するために戦い続けている。
ACAが覆された場合に失うことになる50の利点と、ACAが施行された方が良い50の人口について、続きをお読みください。