Discussion
Neurocardiogenic syncope is benign condition associated with considerable morbidity including injury due to fall or motor vehicle crash … 続きを読む 適切に診断され、治療が確立されていれば、長期的に良好な予後を得ることができる。 家族性の傾向があるが、遺伝はしないと考えられてい る。 神経心臓性失神の特徴は、交感神経興奮の後、逆説性徐 脈を伴う重度の低血圧であり、最終的に失神に至る。 神経心臓性失神には、心臓のC線維の刺激が関与している。
低血糖や前負荷の減少をもたらす他の条件下では、交感神経の緊張が高まり、容積不足の心室の収縮が亢進する。 その後、心臓のC線維が刺激され、副交感神経の過活動（徐脈）と交感神経の緊張低下（低血圧）が起こり、失神に至る．
これらのエピソードの生成には、心室機械受容器の刺激による迷走神経活性化が不可欠であるとされてきたが、患者群によっては他のメカニズムも作用していることを示唆するいくつかの重要な観察結果が示されている。 神経心臓性失神の病因には、多くの代替的な神経体液 性アゴニストが関与していることが提案されている。 内因性オピオイドペプチド、バソプレッシン、 セロトニン、エンドセリン、一酸化窒素がすべて関 与していると考えられている。 神経原性失神に伴うバソプレシンレベルの上昇は、 このホルモンが心臓迷走神経求心性神経を感作し、圧反射の 活性化を促進する可能性を示唆している。 失神の発症前にβ-エンドルフィンが増加すること が観察され、関心を呼んでいるが、ナロキソンによる前処 置は失神を予防しない。 セロトニン、エンドセリン、一酸化窒素の産生量の増加は、神経心臓性失神でみられる低血圧に寄与していると思われるが、これらすべてのメディエーターの役割はまだ不明である。
帝王切開分娩の麻酔に直接関連する病的状態および死亡率は、過去数十年間で減少し、100万人あたり1.7人となっている。 全身麻酔は局所麻酔に比べて母体合併症のリスクが高いため、待機・緊急帝王切開分娩の両方でくも膜下ブロックや硬膜外麻酔の使用が増加している。 それにもかかわらず、低血圧はこれらの患者におけるクモ膜下ブロックの一般的な副作用である。 これまでのところ、低血圧を予防するための予防策、輸液や血管拡張剤は、完全に満足できるものであり、すべての患者に適用できるものではないことが証明されています。 かなりの数の女性が予防的措置にもかかわらず低血圧を発症する一方で、その他の患者は過剰な前水分補給や血管拡張薬の注入による副作用のリスクにさらされている。 中枢神経ブロック中の低血圧は、主に節前交感神経線維を遮断した後の全身血管抵抗の減少の結果である。 妊婦は交感神経の活動が亢進していることが知られている。 妊娠中の患者の自律神経系の調節の違いは、くも膜下ブロックに対する血行動態の違いを説明することができるかもしれない。
脊椎麻酔後の母体の低血圧と神経心臓性失神の両方が重なると、反応が過大になる。 帝王切開における個々の母親とその赤ちゃんに対する特定の血圧の低下の意義は不明である。 未治療の重症低血圧は、意識不明、肺吸引、無呼吸、さらには胎盤灌流障害や胎児の低酸素症、アシドーシス、神経損傷につながる心停止など、母体に深刻なリスクをもたらす可能性があります …
Thomsonらによる研究では、神経心臓性失神の患者では心肺圧受容体の感度が低下しているという仮説が確認された。 神経原性失神患者における心肺圧受容器感受性の低下は、圧受容器反射弧の本質的な異常の結果である可能性がある。 神経原性失神患者における圧受容器反射弧の異常の部位は不明であるが、上記の研究のデータから、反射弧の求心性辺縁部であろうことが示唆された。
産科患者間の自律神経系の調節の違いは、脊髄麻酔に対する血行動態の違いを説明することができる。 術前に自律神経系の調節を測定することで、血行動態が著しく悪化する危険性のある患者を検出し、水分補給または血管圧注入のいずれかによる予防的治療を行う機会を提供し、これらの措置による副作用と同様に脊髄低血圧の危険性を著しく減少させる可能性がある … 自律神経系の活動を測定する非侵襲的な方法として、心拍変動 (HRV) の分析がある。 脊髄麻酔に伴う低血圧は、低血糖または自律神経系 の不安定性によって生じる可能性があり、その状態は HRV の低下によって反映される . 基本的に、HRV 解析は洞調律の拍動間隔の変動を測定することに基づいています。 この変動は、体積状態、呼吸、胸腔内圧、圧受容器反射など、さまざまな要因によって影響を受けます。
HRV の測定は臨床的には簡単ですが、その基礎となる数学的背景はやや複雑です。 測定は正常な ECG 記録に基づいて行われ、市販のツールではコンピュータによる解釈を行うことができます。 アーチファクトは、コンピュータによるアーチファクト検出により、簡単かつ確実に除去することができます。 この技術は日常的な臨床モニタリングに容易に導入でき、医師は合理的な時間で解釈のトレーニングを受けることができる。 HRV 測定には、脊髄麻酔後の個々の血行動態反応に関する重要な予後情報が含まれている可能性があります。
最近では、妊娠中の患者の脊椎低血圧を予測するための HRV 解析、特に低周波と高周波の比 (LF/HF) の価値が 2 件の研究で実証されました。 HRVの解釈については、現在も議論が続いている。 LF/HF 比は、自律神経系の交感神経と副交感神経のバランスを表すという強い証拠があり、LF は交感神経と副交感神経の影響を、HF は迷走神経活動を表しているとされています …
FrölichとCatonによる別の研究では、水分補給をした妊婦が起立性負荷に反応して心拍数と血圧が上昇することが確認されている。 産科患者における脊髄麻酔後の低血圧を予測するには、血圧の起立性変化よりもむしろ、水分補給前のベースライン心拍数が有用であろう。 脊椎麻酔による待機的帝王切開を予定している妊婦のベースライン心拍数が高いほど、低血圧が多く、血行動態の安定性が低いことと関連した。
神経心臓性失神の症状は、他のタイプの失神と同様であるが、神経心臓性失神の患者の意識喪失は、吐き気、発汗、軽い頭痛、かすみ目、頭痛、動悸、知覚異常、蒼白などの前駆症状に先行することがあり、通常、立位で起こり、患者が仰臥位になると直ちに消失する 。 神経心臓性失神の診断は、除外診断の1つである。 鑑別診断には、頸動脈洞過敏症や起立性低血圧が含ま れる。 心不整脈、心臓構造疾患、および失神の非心臓性 原因が除外されたら、ヘッドアップティルトテーブル試 験（HUT）を実施する必要がある。 HUT検査の禁忌は、不安定な心血管系疾患、妊娠、患者 の拒否である。 HUT検査は、主に起立性症状の調査に使用される。 この検査は非侵襲的であり、神経原性失神の評価 のためのゴールドスタンダードとなることが多いが、 その診断的価値や方法については議論がある …続きを読む HUTは過去20年にわたり徹底的に研究されてきた。 傾斜角度、傾斜時間、補助薬物誘発の使用な ど、手法には多くのバリエーションがある。 通常、傾斜させると静脈還流が減少し、圧受容器が刺激され、αおよびβアドレナリンの緊張が高まり、失神を回避することができる。 失神しやすい患者では、急激な血圧低下とそれに続く心拍数の低下が起こり、最終的に意識喪失に至る。 HUTには大きく分けて2つの段階がある。 まず、仰臥位で30分以上安静にする。 この段階は心血管系を安定させ、検査の感度を高めることができるため、非常に重要である。 第2段階では、患者を30～45分間、通常は60～80°の角度で直立に傾斜させる。 第3段階では、薬理学的刺激を与えながら検査を繰 り返し、原因不明の失神の調査に使用されることがあ る。 イソプレテレノールが最も一般的な誘発剤であるが、 エドロホニウム、ニトログリセリン、アデノシン三リン酸、 エピネフリン、ニトロプルシドも使用されている。 手技の間中、血圧と心拍数は連続心電図と光電式血圧計（Finapres, Amsterdam, The Netherlands）を用いて、患者を傾けたまま連続的に測定される。 神経心臓性失神の診断をサポートし、予定され ている治療の効果を評価するために、HUTはより頻繁に 使用されるべきであると考えられている。 懸念される要因の1つは、傾斜試験の収率が20％から 70％と幅がある試験に登録される患者のタイプである。 専門用語の混乱や虚脱の原因に関する疑義があるため、これらの研究に登録された集団は大きく異なる可能性がある。 したがって、HUT検査の対象となる患者は、診断的価値を高めるために慎重に選択されなければならない。 ティルト検査の繰り返し（ティルトトレーニング）が治療に与える影響の可能性が示唆されている。 今日、チルトトレーニングは再発性神経性介在性失神の 治療法の選択肢として浮上している。 2005年のEctorらの研究では、ティルト検査を繰り返すことで、起立耐性が正常に戻ることが示されています。 この研究では、最終的にすべての患者がチルトテストに否定的な反応を示しました。 また、自宅で起立訓練を継続した場合も同様でした。 多くの報告で、HUTの再現性の低さが懸念されている。 しかし、チルトテストの繰り返しと立位保持訓練の継続自体が治療法であるという知見は、頻発する失神患者に対する新しい治療法を切り開いたといえる . おそらく、患者は失神症状の発現を認識し、 意識消失を回避することを学ぶので、患者が評価・ 診断されたという単純な事実が治療効果をもたらすと いうことができるだろう。 連続したHUT検査による治療効果の評価は、まだ証明され ていない。 起立性調節障害に関連する症状のばらつきが大きいにもかかわらず、治療の失敗や成功の最良の指標は、患者が経験した症状の全体的な評価であることに変わりはない。
神経心臓性失神の診断に使用されてきた他の検査に は、電気生理学的検査がある。 脳MRI/CTスキャン、頸動脈検査、脳波検査などの神経学的検査は、失神患者に対して頻繁に実施されるが、局所神経障害や発作の目撃がない患者では、これらの検査の実施率は極めて低い。
神経心臓性失神の治療には賛否両論があり、さまざまなアプローチが提案されている。 そのため、多くの治療法が利用可能である。 特定の誘因（注射針恐怖症など）に関連するまれなエピソードを持つ患者は、一般に特定の治療を必要としない。 多くの場合、非薬物療法で十分である。 この症状の良性について患者を安心させ、不安を管理することが有効である。 脱水、ストレス、過度のアルコール摂取、極端に暖かい環境、窮屈な服装などの素因となる条件を避けるように患者を教育することは、依然として治療の主軸となっています。 水分およびナトリウムの補給と、静脈プーリングを軽減するための圧迫ストッキングの使用は、失神発作を回避するのに有効である。 薬物療法としては、β遮断薬、α作動薬、選択的セロトニン再取り込み阻害薬、フルドロコルチゾン、ミドドリン、テオフィリン、ジソピラミド、スコポラミン、ヒヨスチアミンなどがあります。
β-アドレナリン受容体遮断薬は、最初に使用された薬剤の一つであり、神経心臓性失神の予防に広く使用され続けている …。 神経心臓性失神の長期治療におけるβ遮断薬の有効性は、研究間でデータが食い違うため、依然としてやや議論のあるところである。 これらの薬物は、複数のメカニズムによってその効 果を発揮する。 末梢経路を介するものもあれば、中枢神経系 の経路を介するものもある；たとえば、プロプラノ ロールやメトプロノールなどである。 自然失神も傾斜失神もカテコラミンレベルの上昇に よって引き起こされるため、治療にβ遮断薬を選択す ることは理にかなっていると思われる。 いくつかの研究では、β遮断薬は神経心臓原性反射を防 ぐことで作用を発揮するとされているが、この反射 は求心性の肢を完全に遮断しなければ達成できず、 数日間継続してアドレナリン作動性を完全に遮断する 必要がある。 この反射の防止が行われないと、薬理作用によって迷走神経過敏がより強く心臓抑制的になる可能性があります。 このことから、最高の治療指数を達成するためには、これらの薬剤は、最適な効果と低用量と同じリスクを提供するため、耐容量が最も高い用量で処方されるべきであることがわかります。 神経心臓性失神の発症には中枢と末梢の両方の機序が関与しているため、中枢性β遮断作用を考慮する場合、アテノロールに比べてメトプロロールが研究され、その親油性の特性が最も重要である可能性がある。 実際、β遮断薬には中枢性のセロトニン遮断作用があることを示す証拠が増えつつある。
Flevariらによる研究では、神経心臓性失神において、プロプラノロール、ノダロール、プラセボは同等の治療効果があり、失神と前兆の再発が減少し、患者の幸福度が改善することが示された。 この研究におけるプラセボの価値は、神経心臓性失神の病態における大脳皮質の寄与を評価することであった 。
β遮断薬は、比較的リスクの低い薬理学的プロファイルであるため、現在も広く使用されている。 薬物療法の期間は、個別に判断する必要があります。
神経心臓性失神のほとんどの患者では、血圧の 低下が徐脈に先行するため、ペーシングは有効でない可能 性がある。 恒久的ペースメーカーは、失神が難治性で心臓抑制性の 要素が大きい患者に対して有効であることが示されてい る。 デュアルチャンバーペーシングは、より大きな心臓 抑制成分がある場合、症状の軽減に有効である可能 性がある。 神経心臓原性失神を繰り返す患者に対する心臓ペーシングの有用性は、まだ一部しか解明されていないため、ペースメーカーの使用は、特に怪我や事故に遭いやすい、または頻繁に再発する、一部の重症の患者に限ることが賢明であると思われる。
神経心臓性失神の患者への麻酔は、特に産科の場 合、困難な場合がある。 これらの患者の麻酔管理に関する明確なガイドラインはない。 文献にある利用可能な証拠に基づき，我々は以下の予防策を含む計画を策定した。 ストレスが誘因となることが多いため、抗不安薬の投与は重要である。 妊娠中に仰臥位をとると下大静脈が圧迫され、失神しやすくなるので、仰臥位は常に避ける。 血管内容積を維持するために、高塩分の食事と多量の水分摂取を継続するよう奨励する必要がある。 圧迫ストッキングなどのサポート衣は、歩行中の患者でも静脈うっ血を防ぐのに役立つ。 フルドロコルチゾンは、やはり水分補給の状態を維持するのに有効であると考えられている。 毎日の起立訓練は、体を姿勢の変化に慣れさせるのに有効である。 β-ブロッカーは発作の予防に有効である。 最後に、ペーシングは洞性徐脈と停止を確実に回避する。
手術による分娩がより安全であるという証拠はないので、我々は自然経膣分娩を目指すことにした。 陣痛が始まったら、これらの患者には連続心電図や侵襲的動脈血圧などのモニタリングを実施する必要がある。 大動脈-大動脈の圧迫を避けるための左側方傾斜の重要性はいくら強調してもし過ぎることはない。 水分補給の状態を維持し、不可逆的な水分損失を補うために、太い静脈カニューレを挿入し、水分を投与する必要がある。 静脈うっ血を最小限に抑えるために、圧縮ストッキングを使用すべきである。 これらの患者は低ボラ血症および/または血管拡張に耐えられず、このため水分補給の状態を注意深く監視する必要がある。 低血圧は常に積極的に管理する必要があり、低血糖は避けなければならない。 すべての水分と血液の損失は、速やかに補充されなければならない。 陣痛時の鎮痛のために、早期の硬膜外麻酔を提供すべきである。 硬膜外麻酔は陣痛のストレスを軽減し、患者が後に何らかの手術的分娩を必要とする場合に有用である。 陣痛第3期には、オキシトシンは血管拡張と急激な血圧低下を引き起こす可能性があるため、慎重に使用しなければならない。 脊椎麻酔は、突然の血管拡張により失神を誘発するため、明らかに良い選択とはいえない。 しかし、心臓が安定した状態で行う全身麻酔は安全であろう。 アトロピンのプレフィルドシリンジと蘇生用具を手元に置い ておく。 イソプレナリンと体外式ペーシングのための機器も用意すべきである。