Glucocorticoid supplementation therapy during stress and illness
1949年にリウマチ疾患に対するグルココルチコイド療法が導入されてまもなく2、iatrogenic AIと推定されている周術期の血圧危機と死亡率に関する事例報告が登場するようになりました。 1952年、Fraserらは、術前にグルココルチコイド療法を中止した結果、循環性ショックを起こした関節リウマチ患者を報告した3。その1年後、同様の症例報告の最後に、周術期のグルココルチコイド補給に関する推奨事項（コルチゾン100mg/日筋肉内注射とACTH注射）が記載されている4
以来、多くの異なるスケジュールのグルココルチコイド補助療法が提案されてきた。 これらは大きく2つのグループに分けることができる。 経験則に基づくものもあり、高用量のグルココルチコイド療法（例えば、大手術ではヒドロコルチゾン200mg/日以上）を用いることが多い13,23,31一方で、異なるストレスレベルに対する推定コルチゾール生成速度に基づくものもある5-7,19,32 Kehlet19は、利用可能なデータに基づいて、大手術後24時間のコルチゾール分泌量を75～150mgと推定するのは妥当だと結論づけた33-36。 1028>
20年後、Salemら5人は、手術中および外因性ACTHによる刺激後のコルチゾール分泌に関するデータを再検討し、小・中・大規模手術中の周術期グルココルチコイド適用に関する推奨事項を発表した。 InderとHunt32は、下垂体手術を受ける二次性AI患者に対する減量スケジュールを提案した：これは、ヒドロコルチゾン50mgを手術当日に8時間ごとに静脈内投与し、25mgを術後第1日に8時間ごとに投与し、第2-3日までに維持量に戻すというものであった。 その後のレビュー6,7でも、手術の複雑さと期間を考慮したグルココルチコイドの補充が合理的であることが確認されている。 最近の症例報告では、外科手術の前に絶食していた患者において、経口ステロイド療法を省略した場合の有害な結果が強調されている。 AI患者が周術期のステロイド補充療法を必要とすることはよく知られているが、治療チームからの指示が不十分または不明瞭であったために、深刻な治療漏れが発生する可能性がある37。 したがって、周術期の適切なグルココルチコイド管理計画を明確に文書化し、実施することが重要です。
手術に対する通常のコルチゾール反応を調べた研究結果8,17,18は、合併症のない手術例では3日を超えてAI患者のグルココルチコイド適用量を増やす必要はない、という考え方を裏付けています。 ステロイドの長期使用や過剰使用による副作用として、高血糖、創傷治癒の障害、免疫抑制による感染症への罹患率の上昇などが考えられている5,8
非外科的疾患時のステロイド投与に関する推奨は、主に専門家の見解に基づいている。 20,21,27,38 グルココルチコイドは、嘔吐や下痢の場合、非経口的に、できれば静脈内投与することが望ましい20。 敗血症性ショックなどの重症患者には、Coursin と Wood7 は、ヒドロコルチゾン 50-100mg を 6-8 時間ごと、または 0.18mg/kg/hr で持続点滴し、フルドロコルチゾン 0.05mg を毎日投与することを推奨している。 現在のエビデンスでは、200mg/日を超える用量のヒドロコルチゾンの使用は支持されていない8。 Arafahは、ヒドロコルチゾン50mgを6時間ごとに静脈内投与した後、血漿コルチゾールのピーク値は100μg/dL（2760nmol/L）を超え、ナディア値は40-50μg/dL（1100-1380nmol/L）で高いままであると報告しています。8 Kehら39 は、ヒドロコルチゾンの持続注入（10mg/hr）中、血漿総コルチゾールレベルは3000nmol/Lを超え、敗血症性ショック患者の報告レベル（平均、880nmol/L；SEM、79nmol/L）をはるかに超えていたことを示した40。別の研究では、重度の敗血症または敗血症性ショックを有する集中治療室患者のコルチゾールレベルは大部分が552～1242nmol/Lであると報告している41。 グルココルチコイドの投与量が200mg/日を超えてはならないことは明らかであるが8、AI患者の敗血症性ショックを管理するための最適な投与量は、対照臨床試験で評価されていない。 フルドロコルチゾンによるミネラルコルチコイドの補充は、高用量での強力なミネラルコルチコイド活性を考えると、二次性AI患者または1日50mg以上のヒドロコルチゾンを投与されている原発性AI患者では必要ない8
手術または内科疾患中のグルココルチコイド補充療法の推奨は、ボックス3に概説されている。 これらの推奨事項は、ストレスに対する正常なコルチゾール反応5,19,33-36を構成するものからの外挿と専門家の意見に基づいている。間欠的な外因性グルココルチコイドの投与後、CBGの結合能を超える一過性の血漿コルチゾールの増加が起こり42、コルチゾールは速やかに消去されることになる。 したがって、必要な外因性グルココルチコイドの総投与量とストレス時の内因性コルチゾール分泌速度を比較することは妥当ではない、と主張されるかもしれない。 しかし、臨床経験と文献のレビューによれば、ストレスに対する正常な生理的反応を反映した量と同程度の用量で患者を治療することは安全である。 Box 3に示した推奨事項は、患者に過度または長期のステロイド投与を行うことなく、医学的および外科的ストレス時にAI患者におけるグルココルチコイド補充量を増やす必要性に対処するものである。 敗血症や低ボラ血症など、臨床的悪化の他の原因を特定し、治療することが重要である6。新たなストレス要因や合併症の証拠がある場合、グルココルチコイド補充の継続は、ストレス反応と一致させる必要がある5。
グルココルチコイド療法を受けた患者で、異所性AIが疑われる場合、術前にACTH 1-24（Synacthen）テストを行い、グルココルチコイド補充量を増やす実際の必要性を判断することを推奨する著者もいれば5、すべての患者に行う経験的普遍化という実践に従う著者もいる22。 22 グルココルチコイドの局所投与（吸入、経鼻、経皮）を受けている患者は、HPA抑制のリスクが低く、臨床経過が複雑でなければ、軽症から中等症の間はステロイドを追加投与しないことを提唱している著者もいる6）。 しかし、グルココルチコイド外用剤による副腎抑制が報告されており43 、あらゆる経路で3週間以上グルココルチコイド療法を受けている患者に対して、ステロイドの追加投与を行うべきとするケースも存在する。 HPA抑制の危険性があるこれらの患者にステロイドを補給することで、副腎クリーゼの危険性を排除することができる。 さらに、短期間（<48時間）のグルココルチコイド増量療法では、重大な合併症はほとんど起こらない。22
これまでの研究で、正常妊娠中、特に第2期と第3期のコルチゾールとACTHレベルが増加することが示されている44。 20 これが望ましいかどうかは、患者の普段の治療量による。20-30mgのヒドロコルチゾンを毎日投与している女性では、増量はほとんど必要ないことが示されている。