Choice of Fluid
LR is the most frequently used crystalloid solution for burn shock resuscitation. 過去には正常生理食塩水（NS）が使用されていたが、主に（1）腎血流と糸球体濾過量を低下させ、急性腎障害のリスクを高める可能性がある、（2）大量に使用すると高クロル血症の代謝性アシドーシスを引き起こす可能性があるという理由で批判されている。 NSとLRやPlasma-Lyteなどの平衡晶質溶液の非火傷患者における臨床試験には矛盾があり37 、火傷患者における研究はない。 LRはわずかに低張性であるため、脳内水分量と頭蓋内圧（ICP）を増加させる可能性がある38。このことは、火傷の研究においてICPが増加するという気になる所見を部分的に説明できる（後の考察を参照）。 LRは、D-およびL-乳酸異性体のラセミ混合物を含んでいる。 Ayusteとその共同研究者らは、標準的な（すなわちラセミ）LRによる蘇生が肺と肝臓のアポトーシスと関連しており、LRからD-乳酸異性体を除去することでそれが防がれたと報告した39。 晶質溶液は火傷患者におけるLRとの比較研究はないが、いつ、どれくらいの量のコロイドが必要かという議論は続いている。 コロイドの使用にはいくつかの系統的なアプローチがあり、(1)即時(火傷蘇生のすべての時間にコロイドを使用)、(2)早期/救助(蘇生が過剰になってきたときにコロイドを使用。通常、損傷後8～12時間から)、(3)遅延(最初の24時間は蘇生に一切コロイドを使用しない)がある。28,40 多くの熱傷センターで、早期のコロイド使用が有益と思われる患者を特定する合理的なアプローチが増えている。
Demling たちは、慢性リンパ瘻を持つ羊モデルを開発し、熱傷組織と非熱傷組織の浮腫形成のダイナミクスを説明した。 リンパ流量(QL)とリンパ/血漿蛋白比(CL/CP)を測定したところ、微小血管の血漿蛋白保持能力は、火傷後8時間から12時間の間に、火傷していない組織では回復し始めたが、火傷した組織では回復しないことが明らかになった41。 これは、火傷後約8～12時間から膠質含有溶液が晶質溶液よりも有効である可能性を示す証拠となる。
前向き無作為化試験で、O’Maraらは新鮮凍結血漿（FFP）蘇生と晶質蘇生を比較検討した42。 この試験では、FFP群には75mL/kgのFFP(UOを0.5-1.0mL/kg/hに保つように滴定)と2000mLのLR（83mL/h）の混合液を、晶質液群にはパークランド式に基づくLR（UOを0.5-1.0mL/kg/hに保つように滴定)を投与しました。 晶質液投与群はFFP投与群より有意に多くの輸液を必要とした（260 mL/kg vs. 140 mL/kg）． FFPによる蘇生では，腹腔内圧のピークが16mmHg対32mmHgと低かった． さらに，晶質液群ではクレアチニン，血中尿素窒素（BUN），気道ピーク圧が上昇したが，FFP群では気道ピーク圧のみが上昇した。
この研究および同様の研究から，特に腹部区画症候群（ACS）などの合併症のリスクがある患者，たとえば初期蘇生時間に注入速度が急速に増加する大規模熱傷患者では，早期の膠原病使用が妥当であることが示された。 この考えと一致するように、ユタ大学熱傷センターでは、輸液と尿の比率が予想以上に増加したときに「アルブミン救助」を使用するアプローチをとっている40,43
NS中の5%アルブミンは、今日、熱傷蘇生に最もよく使われるコロイドである。 アルブミンが広く入手できず、ドナーのスクリーニングが初歩的であった以前の時代には、血漿の注入は肝炎感染の高いリスクと関連していた。 今日、安全なFFPが利用できるようになったことで、FFPがアルブミンやLRより優れているかどうかという疑問が生じるはずである。 Patiらは、血管内皮増殖因子-A（VEGF-A）や外傷・出血による内皮透過性の上昇を防ぐには、FFPまたはKcentra（因子濃縮物）がアルブミンより優れているかもしれないことを発見した44。またPengらは、出血性ショックモデルにおいて、LRと比較してFFPが内皮からのシンデカン-1の肺での排出、内皮透過性を低減し、好中球侵入を低減することを確認した45。 9778>
アルブミンやFFPに比べ，6％ヒドロキシエチルスターチ（HES）のようなヘタスターチ溶液の熱傷ショック蘇生への使用は，現在あまり熱心ではない． 英国のVlachouらは、成人26名をHartmann溶液またはHartmann溶液の2/3とHESの1/3の組み合わせで蘇生させた。 一方、48人の患者を対象としたスイスの試験では、火傷後72時間、LRと6％のHESが比較された。 47 Cochraneのレビューでは、HES溶液は急性腎障害のリスクと腎代替療法の必要性を高めると結論づけている48。 これらの研究や他の研究の結果として、欧州医薬品庁は2013年に、重症患者、敗血症患者、火傷患者にHESを使用すべきではないと表明した49
火傷蘇生中の注入量を減らすもう一つのアプローチは、高張食塩水を使用することである。 Shires、BaxterらがParkland式による大量のLRで細胞外ナトリウム欠損を迅速に補正することを提唱していたのに対し、Monafoは高張乳酸塩水を静脈内および経口投与すれば、過剰量の投与を避けながらナトリウム欠損を同様に容易に補正できると主張した。 50 いくつかの熱傷センターでは、蘇生に高張食塩水を日常的に使用している。 51
高張力溶液を用いた体液蘇生中、細胞外ナトリウム濃度の上昇に対応して、細胞内から細胞外への水分フラックスにより、細胞外液量不足が部分的に補正される32。 52
Huangらは、最初のコホートではLRで、その後のコホートでは高張食塩水（290 mEq/L）で、そして3番目のコホートではLRで治療した研究について述べている。 高張食塩水投与群では腎不全のリスクが4倍に増加し、死亡率も2倍になった53。 しかし、Odaらは、高張乳酸食塩水（HLS）またはLRで蘇生した熱傷患者のプロスペクティブスタディを報告した。 ナトリウム濃度は300mEq/Lから150mEq/Lへと1〜2リットルごとに減少した。 HLSを投与された患者は、腹腔内圧亢進の有病率が低く、輸液量も少なかった（TBSAあたり3.1mL/kg対5.2mL/kg）54。したがって、特に容量感受性が高い患者や過剰蘇生のリスクのある患者に高張食塩水の蘇生が有効である可能性もある52。
熱傷ショックにおける高張療法への異なるアプローチは、より高濃度の液体である高張食塩水デキストラン(HSD)を使用することであり、これは7.5%の通常食塩と6%のデキストラン-70から成り、そのナトリウム濃度は1280mEq/Lである。 Elgjoらはヒツジモデルで、HSDを4mL/kgで焼灼後1時間後に投与すると、COが急速に回復し、初期の体液要求量は減少するが、後半の体液要求量は減少しないことを実証した55。