5歳のフィリピン人女児が、過去1週間断続的に発生し、右側の足を引きずる発熱と新たに発生した右股関節痛の経過観察のために小児科クリニックに連れてこられました。
Wong-Baker FACES疼痛尺度を用いて、患者は疼痛の程度を4/10と評価した(「Hurts a Little More」の顔)1。立って歩くと疼痛が悪化するが、活動を制限することはなかった。 イブプロフェンは熱を下げるが、股関節の痛みは緩和しなかった。 その他の症状としては，吐血を伴わない嘔吐が1日1〜2回，下痢が1日4〜5回あったが，腹痛，血便，下血はなかった。 食欲減退もみられたが，両親からは食事量や水分摂取量に変化はなかったと報告された．
さらなる調査の結果、患者は1週間前に発熱、発疹、吐き気、吐血、下痢を訴え、当院の他の医師2名が受診していたことが判明した。 鼻の単純ヘルペスウイルス（HSV）病変，鼻出血，ウイルス性胃腸炎と診断されていた。 治療方針は，HSV病変にはアシクロビル軟膏を，胃腸炎に伴う下痢には対症療法を行うことであった． 吐血の訴えは鼻出血による後鼻漏とし，患者・家族に安心感を与えた。 また，6週間前に中耳炎のためアモキシシリンのフルコースで治療を受けていた。
病歴は，手術，外傷，けが，慢性疾患は陰性であった。 薬やサプリメントは定期的に摂取していなかった。 両親は既知の薬物アレルギーを否定し、彼女の予防接種は最新のものであると述べている。
患者は実の両親と2人の兄弟と一緒に暮らしており、全員健康で、最近の感染症や病気はなかった。 重要なことは、この家族は約4カ月前に休暇でフィリピンに旅行していたことである。
身体検査では、発育がよく、栄養状態のよい40ポンドの女児で、急性障害はなく、診察室では活発で兄弟と遊んでいました。 バイタルサインは101.9°Fの発熱があったが（イブプロフェンの最終投与は約6時間前）、それ以外は安定していた。 皮膚所見では、鼻のHSV病変は消失していた。 耳鼻咽喉科、心血管系、肺の検査所見は特記すべきものはなかった。 尿検査は陰性であった。
腹部検査では、4象限すべてで腸音は正常であり、触診では腹部は軟らかく、圧痛はなく、臓器腫大も認められなかった。 腹膜炎を評価するための専門的な腹部検査（Rovsing、反跳性圧痛、大腰筋サインを誘発するものなど）はすべて陰性であった。 股関節、膝、足首の両側四肢の検査では、可動域（能動、受動）、筋力ともに正常であった。 身体検査で唯一の重要な所見は、右股関節前部の15°屈曲時の軽い痛みで、患者が診察台に仰臥しているときに認められました。 また、患者は診察台に上がる際に右下肢を押し出す様子が観察され、診察室を出る際には廊下をスキップしていた。
原因不明の発熱（FUO）があり、病歴と身体所見はほぼ陰性であった。 鑑別診断のリストには
-血管壊死
-菌血症
-若年性特発性関節炎
-骨髄炎
-腎盂炎
-ライター症候群
-リウマチ熱
-リウマチ性関節炎
-敗血症関節
-尿路感染
診断プロセスを始めるために、以下のものがあった。 は、多くの臨床検査と画像診断が行われました。 表1は、これらの検査結果を示している。 ツベルクリン皮膚テストは繰り返されなかった。 検査結果を待つ間、患者は発熱と疼痛コントロールのためにナプロキセン経口懸濁液（125mg/5mL、4mL×2回）の服用を開始された。
炎症パターンと一致する所見、この診察の6週間前の中耳炎（連鎖球菌由来と考えられる）の病歴、およびASO価の上昇に基づき、患者にペニシリンV（250mg×2）の投与を開始し、2日後にフォローアップに来るように指示した。
フォローアップ診察で、改善は認められず、患者は引き続き毎晩発熱と股関節痛があることが確認された。 このような状況下において、本症例は、臀部痛と夜間発熱を呈し、臀部圧痛、大腰筋徴候は引き続き陰性であった。 しかし、身体検査では、右下腹部に軽度の腹部圧痛を認めた。
この新しい所見により、虫垂炎のスクリーニングのために腹部超音波検査が指示された。 両親の子供に対する適切な配慮にもかかわらず、腹部超音波検査を受ける緊急の必要性についての誤解により、検査のスケジュールが2日遅れてしまった。 超音波検査の結果、腰部膿瘍が見つかり、患者は速やかに地元病院の小児科に入院しました。
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