2016年7月号
消化器系のウェルネス。 Get Things Moving – A Dietitian’s Guide to Relieving Constipation
By Kate Scarlata, RDN
Today’s Dietitian
Vol.18 No.7 P.10
人間の体内配管が遅くなると、便秘は便の通過頻度が少ない、硬くて乾いた便、および/または不完全な空っぽ感で現れるようになる。 慢性便秘は大規模な臨床的問題であり、世界的に約5人に1人が経験しており、米国の医療機関への年間訪問者数は少なくとも800万人に上ります1
慢性特発性便秘（CIC）と過敏性腸症候群のサブタイプ便秘優位型過敏性腸症候群（IBS-C）は慢性便秘の2つの主要形態であります。 IBSは、北米の10～15％の人にみられる、痛みを伴う消化器系の疾患です。 2
一般的に異なる疾患として分類されていますが、IBS-CとCICの症状（ガス、腹部膨満感、排泄時の緊張、硬い便）はしばしば重なり、QOL（生活の質）を損ないます。 主な違いは、IBS-Cでは痛みを伴うことが多いことです。 「便秘は、患者さんへの影響という点ではあまり注目されていません。 便秘は、患者さんへの影響という点では、あまり知られていません。 しかし、便秘は患者の幸福と機能する能力に大きな影響を与えることができます」ウィリアム Chey、MD、ミシガン大学の胃腸科の教授は言います。 「下痢は便秘よりも患者にとって影響が大きいと思われがちです。 実際には、私は反対を主張します。 下痢は、腸を動かしたいという衝動に駆られ、下痢をするときに大きな問題となります。 一方、便秘は、腹痛、腹部膨満感、ガス、行きたいのに行けない感じなどの不定愁訴が一日中、一晩中続くため、人々は常に気分が悪くなるのです。”
便秘の原因
便秘は、糖尿病や甲状腺機能低下症における運動障害、パーキンソン病や脊髄障害、脳卒中における神経学的影響を介して、全身性の二次作用として起こることがあります。 高血圧に対するカルシウム拮抗薬や慢性疼痛に対するオピオイドなど、さまざまな薬剤が便秘の副作用と関連している3
腸内細菌叢の変化も一因である。 微生物による発酵の最終産物として生成されるガスが、便通を変化させることがあります。 メタンガスと水素ガスの上昇は、それぞれ腸の通過が遅いか速いかに関連しています4。「メタンは腸内の特定の虫が作り出すガスで、メタンガス自体が腸の動きを遅くします」と、ロサンゼルスのシーダーズ・サイナイ医療センターの消化管運動プログラムおよび研究所のディレクター、マーク・ピメンテル（MD）は述べています。 「メタンが多く発生すればするほど、便秘になることがわかっています。 抗生物質でメタンを取り除くと、IBSの便秘が改善されることが知られるようになったのです。”
抗生物質でメタンを生成する微生物を根絶するのではなく、単に微生物発酵によるメタン生成を制限することの有用性を評価する新規の投薬試験が行われています。 また、排便時に直腸の筋肉が弛緩せずに収縮する排便困難症などの排便障害も、不完全な排便の原因となることがあります。 排便障害の治療には、バイオフィードバックおよび理学療法が含まれる
便秘のツールボックス
便秘患者を支援する食事戦略には、選択的繊維源および水分摂取量の増加、1日3食、特定の発酵性短鎖炭水化物を低減した低FODMAP (fermentable oligo-di-monosaccharides and polyols) 食の試み、および/またはプロバイオティックスの試用がある。 また、定期的な運動は腸の運動を促進することができます。 低FODMAP食は、便秘のサブタイプを含むIBSの症状を管理するための、エビデンスに基づく食事療法である。 3つの部分からなる除去食で、最初の段階では、消化管症状を落ち着かせるために、高FODMAP食品を食事から除去する。 第2段階では、どのFODMAPが症状の引き金になるかを特定するために、FODMAPを食事に徐々に戻していきます。 第3段階は、あまり手を加えない低FODMAP食です。 この長期段階の目標は、GI障害を悪化させることなく、食事をできるだけ自由にしながら症状を管理することである。 5
便秘に悩む患者さんに対して、管理栄養士が提案できるいくつかのヒントは以下の通りです：
– 水分補給。 十分な水分を摂取することは、便秘を改善する可能性のある修正可能な要因である。6 毎食、および職場や学校、その他の活動への移動中に水分を補給するよう勧める。 食事は胃と疝痛の逆流を誘発し、腸の動きを活発にして、便秘を解消する可能性があります
-食物繊維を増やす。 様々な繊維の摂取量を増やすことは、便を膨らませ、通過時間を早め、健康に良いプロバイオティクス腸内細菌に栄養を与えるなど、健康上の利点をもたらします。 7 プレバイオティクス活性を持つ水溶性食物繊維の部分加水分解グアーガム（PHGG）も、通過時間と便の粘性を改善し、Bifidobacteriaや酪酸産生菌などの有益な腸内細菌の成長を刺激するので、便秘解消に使用できる最高の研究結果がある8、9
-運動を追加する。 ウォーキングなど、体重をかけたり、体に衝撃を与えるような運動を加えることで、運動機能を刺激することがあります。 便意を感じたときには、それまで待つのではなく、自分の体の声に耳を傾けるようにしましょう。 大腸では水分が再吸収され、便が長く留まるほど、乾燥したり、通過しにくくなったりします。 プロバイオティクスは、正確なメカニズムは不明ですが、便秘を最小限に抑える可能性があります。 プロバイオティクスの科学は複雑で、まだ初期段階にあるため、効果的なプロバイオティクス菌株、投与量、治療期間を実証する、より説得力のある研究が必要である。
– 発酵性炭水化物を減らす。 低FODMAP食を試すことで、IBS-C患者の痛み、ガス発生、膨満感を軽減し、おそらく便の粘性を改善することができるかもしれない。5
食物繊維の概要
食物繊維とは一般的に、消化管の上部で加水分解または吸収されない炭水化物として定義される。 食物繊維には様々な形があり、水への溶解度、発酵性、重合度などが異なります。 水溶性食物繊維はオーツ麦やチアシード、豆類に多く含まれ、ジェリー状の粘性を持たせて便を柔らかくし、増量剤として働きます。 水溶性食物繊維の種類によっては、結腸内のガス発生に影響を与え、食物繊維の鎖長に応じて腹部膨満感やガス過多といった消化器系の症状を引き起こす可能性があります。 果物や野菜の皮に含まれるような不溶性食物繊維は発酵しにくく（ガスの発生が少ない）、通過時間を早めます。
腸内細菌叢の性質およびガス産生の最終産物である管腔膨張に対する腸の感受性から、食物繊維に対する耐性は個人差がある。 多くの人は、コレステロール値や血糖値を正常に保ち、健康的な体重を維持するなど、多くの健康上の利点を最大限に生かすために、食物繊維の混合物に耐えることができます。 IBSの患者さんは、食物繊維の微生物発酵に よって大量のガスが発生したときに起こる腸の伸縮 に、より敏感になっている可能性があります。 しかし、ガスの発生が少ない繊維を選択することで、より良好な耐容性が得られる可能性がある。
サイリウムとオート麦の繊維は、適度なガス生成に貢献できる水溶性繊維で、良好な緩下作用と通過時間を早める作用を持っています。 そして、それらは、特にIBS-Cの人において、便秘を解消するための最良の選択肢の一つと考えられる。7 PHGGは、発酵速度が非常に遅いため、いくつかの水溶性繊維に伴うガスや膨満感が著しく少ない調整用水溶性繊維である12,13。 サイリウム、オート麦繊維、イヌリンと同様に、PHGGは便秘の解消に役立ちますが、ほとんどの水溶性食物繊維とは異なり、下痢に至ることはなく、下痢状態から正常な便の内容に戻ります14。 さらに、PHGGは便秘だけでなく、IBS-Cや下痢優位のIBS患者においても腸の習慣を正常化することがわかりました14
不溶性の非ガス産生繊維サプリメントで、耐性が高いと考えられるのはセルロースやメチルセルロースなどです。 便秘の患者は、通過時間を短縮するために食物繊維の摂取量を増やすよう日常的に奨励されている。
低FODMAP食と便秘
発酵性オリゴ糖は短鎖の繊維で、FODMAPサブタイプのフルクタン（小麦、タマネギ、ニンニクに含まれる）およびガラクトオリゴ糖（豆類に含まれる）としても知られています。 フルクタンとガラクトオリゴ糖は、サイズが小さく溶解性が高いため、回腸末端で急速に発酵し、大量のガスが発生する。
Gastroenterology誌の2014年の研究によると、特定の短鎖糖と繊維を制限する食事FODMAPsの削減は、便秘と下痢優位の両方のサブタイプを含むIBS患者の症状を改善する5。 オーストラリアで最も古い研究機関であるThe Walter and Eliza Hall Institute of Medical Researchの博士研究員で栄養学研究者のEmma Halmos博士は、「私の研究は、IBSの個々のサブグループを見るためのパワーはありませんでしたが、4つのサブグループすべてのIBS被験者が、自己評価の『便の粘性の満足度』など低FODMAP食から利益を見たことは興味深いことです」と語っています。 FODMAPはガスを発生させ、かつ浸透圧活性であるため、腹痛や下痢の患者が改善することは予想されたことである。 また、便秘の患者も改善した。 これは、自然な下剤効果を減少させるという欠点を超えて、大腸ガス、管腔の膨張、そしておそらくその後の運動性の改善に起因すると思われる。”
低FODMAP食は、知識のある栄養士が指導するのが最善である2
出口戦略の改善
食事介入によって便秘患者の改善が部分的でしかない場合、患者の主治医または消化器科医によるさらなる評価が保証されるかもしれない。 原因としては、排便障害（理学療法およびバイオフィードバックが有効な場合がある）、小腸細菌の過剰増殖-特にメタンガスの上昇（これは抗生物質による治療を必要とする場合がある）、薬の副作用（これはさらなる評価および変更を必要とする場合がある）などがある。
場合によっては、運動性を改善するための化学的刺激剤を含む下剤が必要となることもあります。 より深刻なケースでは、大腸で浸透圧およびプロキネティック効果の両方を持つリナクロチドやルビプロストンなどの処方薬が開始されるかもしれません。
– Kate Scarlata, RDNは、マサチューセッツ州在住の栄養士および消化器の健康専門家です。 彼女はフローラムパーク、ニュージャージー州のネスレ栄養健康科学とコンサルティングの関係を持っています
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開示事項
William Chey, MDは、カリフォルニア州フリーモントのArdelyx、英国ロンドンのAstraZeneca、ニュージャージー州ParsippanyのAlergan、マサチューセッツ州ケンブリッジのIronwood Pharmaceuticals、メリーランド州ロックランドのSucampo Pharmaceuticals、日本の大阪の武田と顧問関係を結んでいます。
Mark Pimentel医学博士は、診断と治療を患者に届けるための開発プログラムの一環として、マサチューセッツ州セーラムのCommonwealth Labsおよびメリーランド州ロックビルのSynthetic Biologicsとコンサルティング関係を結んでいます。