（本記事は2016年7月に更新しました）
最近ニュースではマンモグラフィ乳腺密度、乳がんリスクとの関連、患者への報告義務化の立法措置についてよく話題になりますね。 この記事では、乳房密度がこれほど話題となった理由と、今後この話題に期待できることを取り上げます。
乳房密度と乳がんのつながり
1976年、John Wolfeは、乳腺実質のパターンと乳がんリスクの間に強い関連があることに気づいた後、マンモグラフィ乳腺実質パターンの4層分類を提案しました。 乳腺実質が複雑であればあるほど（一般に密であればあるほど）、その後の乳癌のリスクは高くなる。 彼の分類では、乳癌のリスクは一番下の分類の31倍であった。 その後の分析で、この見積もりリスクは大幅に誇張されていると結論づけられましたが、専門家は依然として密度とがんの関連は有効であるとみなしていました。
1990年代前半に、乳腺密度（実質パターンではなく）を研究する研究者は、密度自体が乳がんリスクの予測因子であることを発見しました。 これは、米国放射線学会が乳房画像報告およびデータシステム（BI-RADS）の一部として、4段階の乳房組成評価を取り入れることを決定する根拠となったものである。 現在の4つのカテゴリーは以下の通り：
– ほぼ完全に脂肪（腺房25％未満）
– 散在する線維腺房密度（腺房約25～50％）
– 異常に密集（腺房約51～75％）
– 極度に密集（腺房75％以上）である。
乳房密度と乳がんの関連を評価した数十件の研究では、最も密なカテゴリーでは、最も密でないカテゴリーに比べてがんを発症する可能性が4～6倍高いことが分かっています
NCoBC 2016より乳房密度に関するインタビュー動画を見る
密な乳房組織によるその他の問題
密な乳房組織により乳がんリスクが上昇するだけでなく、マンモグラフィックでの発見が難しくなることも分かっています。 マンモグラムでは白色であるがんが、同じく白色である密な組織の背景に隠れてしまうのです。 乳がんを示すマンモグラフィーの感度は、脂肪の多い乳房では98％であるのに対し、極端に密度の高い乳房では48％にしか落ちません。 つまり、乳房が密集していると、マンモグラフィーで見える乳がんは全体の半分しかないのです。 もう一つの問題は、実質が密な女性は、乳房の痛みがあったり、マンモグラフィーの照射時間が長くなったりしやすく、いずれも患者の動きの結果、マンモグラフィーがぼやけてしまうことです
密度の高い乳房の画像化に利用できる新しい技術について述べた、2015年の記事「Making Sense of Dense Breasts」を読んでみてください。
高密度乳房の乳がん検出をどのように改善できるか
多施設共同デジタルマンモグラフィ画像スクリーニング試験（DMIST）において、デジタルマンモグラフィは、アナログマンモグラフィよりも高密度乳房の50歳未満の閉経前・閉経後の女性における乳がんを示す能力が有意に優れていた。
米国放射線学会画像ネットワーク（ACRIN）は、筆者の画像センターを含む世界中の複数の施設で試験#6666（高リスク女性における乳房超音波検査）を実施しました。 乳がんリスクが高く、乳腺密度が>50%の女性において、マンモグラフィに乳腺超音波を追加することでがん発見率が55%上昇したが、偽陽性率は2倍以上であった。
米国癌学会は現在、生涯乳癌リスクが20％以上の女性に対し、乳房MRIによるスクリーニング検査を推奨しています。 米国女性の約2％がこの閾値を満たしていることになる。 しかし、さまざまな乳がんリスクカリキュレーターは乳房密度を考慮していないため、密度を含めればMRI検診の対象となる女性の数はより多くなるであろう。
乳房密度を評価する他の選択肢としては、分子乳房画像として知られる乳房特異的ガンマ画像（BSGI）やポジトロン放出マンモグラフィ（PEM）などもある。 これらの検査は電離放射線を使用しますが、超音波やMRIと比較して特筆すべき利点があります。 また、乳腺組織が密であることを告げられていたら、もっと早くがんが発見されていただろうと感じている多くの女性にスポットを当てています。
これらの取り組みは、主流メディアによって広く取り上げられています。 2010年、ロサンゼルス・タイムズ紙は、乳房密度について「あなたが聞いたこともないような最大のがんリスクかもしれない」と述べました。
乳房密度に関する法案
こうしたメディアの注目が、立法者たちの行動を促しました。 2009年、コネティカット州は、マンモグラフィによる乳房密度を患者に知らせること、および密度が50％以上の患者には乳房超音波検査を保険でカバーすることを義務付けた最初の州となりました。 その後、テキサス州とバージニア州でも乳房密度の通知に関する法律が制定されました。 他の多くの州でも同様の取り組みが進行中です。
連邦レベルでは、コネチカット州のRosa DeLauro議員が提唱する「Breast Density and Mammography Reporting Act of 2011」があり、乳房密度について患者への書面による通知と乳房密度の高い女性に対する補足的なスクリーニング検査の利用を義務付ける予定である。
これらの法律の支持者は、患者が自分の健康についてより多くの情報を持っていればいるほど、十分な情報に基づいた意思決定ができると主張していますが、多くの医療団体が懸念を表明しています。 彼らは、乳房密度は主観的な判断であり、放射線技師によって異なり、同じ放射線技師でも日によっても異なると指摘しています。 このため、ある年に乳房が濃いと言われた患者が、その前年や翌年にはそうでなかった場合、混乱が生じる可能性があります。
また、反対派は、患者がインターネットで読んだ、まだ証明されていない追加の検査に殺到し、それによって、わが国が費用を抑える方法を見つけようとしている時に、医療費を押し上げるのではないかと懸念しています。 乳房が密集している場合の最適な対処法については不明な点が多いため、意図しない結果を招くことが懸念されます。 最後に、脂肪の多い乳房だと言われた女性が誤った安心感を得て、マンモグラフィ検診の頻度を減らしたり、全く受けなくなったりする可能性があります。
乳房密度に関して患者が最も尋ねやすい質問について読んでみましょう。
乳房密度測定の標準化
乳房密度情報が有用であり、ばらつきに関する懸念に対処するためには、より客観的で再現性のある、より良い密度測定方法が必要であることは明らかである。 旧来の研究では、放射線科医は透明なオーバーレイに密な組織の境界を描くか、コンピュータのモニター上で密な組織とそうでない組織の間の濃淡の閾値を任意に選択する必要があった。
より最近の研究では、マンモグラフィ画像上の密な組織と密でない組織の間の最適な閾値を決定するために、自動化されたアルゴリズムが使用されている。 しかし、Kopansは、3次元臓器の密度を評価するために2次元のマンモグラフィーのデータを使用することの妥当性に疑問を呈した。 6148>
現在、Matakina社のVolpara、iCAD（筆者の診療所で使用しているGE社およびHologic社のデジタルマンモグラフィシステム用）、Hologic社のQuantra（Hologic社のデジタルマンモグラフィシステム用）など、体積的乳房密度評価用の商用ソフトウェアが利用可能である。
Future Direction
自動化された容積測定による乳房密度評価が、主観的な視覚評価よりも癌リスクを予測できるかどうかを判断するには、追加の研究が必要であろう。 乳房密度を報告する定量的で標準化された方法があれば、乳がんリスクを計算する数多くのモデルに密度データを取り入れない理由はなく、特に乳房密度はがんの最も強い独立危険因子の一つであるため、検討すべき他の疑問は以下のとおりである。 乳房密度が高いすべての人が超音波検査、MRI、BSGIなどの補足検査を受けるべきか、それとも計算上の乳がんリスクがある閾値を超えた人だけが受けるべきか？ どの検査が最適か？ タモキシフェンなどの化学予防は、これらの女性に適応されるか？ 補足検査や化学予防は乳癌死亡率の減少に有効か、それとも最終結果に影響を与えずに単に費用を増やすだけなのか？ デジタルマンモグラフィーは高濃度乳房の癌検出を改善することが示されているので、デジタルマンモグラフィーは補助的な検査の必要性をなくすのでしょうか？ その答えをお楽しみに！
最新の乳房画像および密度報告技術の進歩に関するビデオインタビューを見る
まとめ
乳房密度は、年齢や家族歴よりも強い、その後の乳がんの独立したリスク要因の1つです。 乳腺組織が密であることは、乳癌発症の可能性を高めるだけでなく、発症した癌の発見をより困難にします。
乳房超音波検査、MRI、BSGIはすべて、密な組織における小さな乳癌の発見能力を高めますが、良性の生検の数を増やすことにもなります。 多くの州議会と米国議会は、マンモグラフィーの患者が希望すれば追加検査を受けられるように、自分の乳房密度を知らせることを義務付ける法律を可決したか、あるいは制定に取り組んでいます。 6148>
これらの義務化により、乳房密度を測定し報告するための標準化された再現性のある方法を整備することが特に重要となっています。 乳房密度を評価する最良の方法と、その情報を使って何をすべきかについての研究が続けられている
Thomas S. Chang, M.D., FACR, is a radiologist at Weinstein Imaging Associates, a specialty women’s imaging practice in Pittsburgh, ペンシルバニア. この診療所は、高リスクの女性における乳房超音波検査と乳房MRIのスクリーニングに関する米国放射線学会画像ネットワーク試験の中心的な参加者で、乳房専用ガンマ画像／分子乳房画像をいち早く採用した。 Chang氏は、ピッツバーグマンモグラファー協会とピッツバーグレントゲン協会の会長を務め、現在はペンシルバニア放射線学会の第一副会長である。 彼はAmerican Journal of Roentgenologyのために乳房と婦人科の画像診断の原稿をレビューしています。
乳房画像診断と密乳技術情報のITNに関する追加リソース
VIDEO: 個別乳房検診と乳房密度
乳房画像診断の新技術と臨床データ（2017年の記事）
VIDEO: 乳房画像診断の進歩と傾向
乳房画像診断の傾向
密度の高い乳房を理解する
密度の高い乳房組織: サプリメント・イメージング
乳房の密度。
– Berg WA, Blume JD, Cormack JB, et al. 超音波検査とマンモグラフィーを併用したスクリーニングと、乳がんリスクの高い女性におけるマンモグラフィー単独との比較。 J Am Med Assoc 2008; 299:2151-2163.
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