Bacterial vaginosis（BV）は、乳酸菌（酸性環境の維持を助ける）の減少や、嫌気性グラム陰性菌（Gardnerella vaginalis種やBacteroides、Plevotella、Mobiluncus属など）が増加する腟細菌叢の複合変化により引き起こされます。 G vaginalisの感染は、BVにつながる膣内フローラの変化のカスケードを引き起こすと考えられています1
Photo: CDC/ M. Rein
手がかり細胞（表面に細菌が付着した上皮細胞）を示す顕微鏡写真。 生理食塩水湿潤マウントにおける手がかり細胞の存在は、細菌性膣炎の徴候である。
BVは性的に活発な女性の30～50％に見られ、これらの女性の50～75％に、灰色の薄く均一な、生臭いにおいを持つこともある異常腟分泌物がある。 BVは、異常な膣分泌物を引き起こすだけでなく、産褥熱、子宮摘出術後の膣窩織炎、中絶後の感染の原因であり、HIV、単純ヘルペス2型、淋病、クラミジア、トリコモナス感染症の感染リスクを高める3
顕微鏡検査とAmsel基準を用いると、以下の4項目のうち少なくとも3項目を満たしていればBVの診断になる。
- 均質で薄い灰色のおりもの
- 腟のpH >4.5
- 腟分泌物のサンプルに10％KOHを滴下したときのウィッフアミンテスト陽性
- 顕微鏡で生理食塩水を用いてマウントしたときの手がかりとなる細胞（clue cell）が検出される。
顕微鏡検査ができない場合は、G vaginalisのDNA配列を調べるAffirm VPIIIテスト（BD Diagnostic Systems, Franklin Lakes, New Jersey）が高い感度と特異性を有する4。 OSOM BVBlue検査（Sekisui Diagnostics, Lexington, Massachusetts）は、Clinical Laboratory Improvement Amendmentsに基づくPoint of Service検査で、GardnerellaやBVに関連する他の病原体が生産する腟シアリダーゼを測定する。5 BVは通常の頸部細胞診検査で検出できる場合があるが、症状がある場合は治療を推奨する。
BVの初回治療。 CDCは、抗菌薬による治療に加えて、BVの女性には性交渉の際にコンドームを使用することを推奨している（表参照）6。 CDCはまた、臨床医はBVの女性にHIVおよび他の性感染症の検査を考慮すべきであると助言している。
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再発BVの治療
BVに関する大きな問題は、初期治療は約80%で成功するが、女性の最大50%が初期治療の12カ月以内にBVを再発することだ2。 予備的な研究では、BVのエピソードが3回以上ある女性には、以下のレジメンが有効である可能性が示唆されている。
レジメン1
CDCが推奨する治療レジメン（表参照）の終了後、メトロニダゾール膣ゲル0.75％（フルアプリケーター1個、週2回、6ヶ月間）を処方する7。
このレジメンを検討する前向き無作為化試験において、112人の女性が10日間のメトロニダゾール膣ゲルレジメンによる初期治療の後、メトロニダゾール膣ゲル0.75％、フルアプリケーター1個、週2回、16週間の慢性抑制療法またはプラシーボにランダムに割り振られました。 治療期間中、BVの再発はメトロニダゾールゲル服用者の26％、プラセボ服用者の59％に認められた。7 このレジメンは、二次性膣カンジダ症を合併することがあり、膣内または経口の抗真菌剤で治療することができる。
レジメン2
膣ホウ酸カプセル600mgを1日1回就寝時に21日間投与し、同時にCDCの標準治療レジメンを処方する（表参照）。 8
注：ホウ酸は経口摂取すると死亡することがある。9 ホウ酸カプセルは誤って経口摂取しないように安全に保管すべきである。 ホウ酸中毒は、嘔吐、発熱、皮疹、好中球減少、血小板減少、代謝性アシドーシス、腎不全を呈することがあります。11
BVの原因となる細菌は、バイオフィルムと呼ばれる自己産生マトリックスに存在し、抗菌剤からその細菌を保護します12。 ホウ酸はバイオフィルムの形成を防ぎ、抗菌治療の効果を高める可能性がある。
レジメン3
標準治療レジメン（表参照）の終了後、メトロニダゾール2gとフルコナゾール150mgを1ヵ月に1回経口投与する13。
無作為化臨床試験において，310人の女性セックスワーカーを，メトロニダゾール2g＋フルコナゾール150mgを毎月投与する群とプラセボを最長12カ月投与する群に無作為に割り付けた13。治療群とプラセボ群のBVエピソードはそれぞれ100人年当たり199人と326人（ハザード比，0.55，95％信頼区間，0.49-0.63，P<.001）であった。 カナダでは，高用量のメトロニダゾール（500 mg）とナイスタチン（10,000 IU）の両方を含む膣オブルが販売されており，再発予防のために断続的に使用できるだろう14
パートナーの治療
CDCはBVの女性のパートナーに対する治療を推奨しないが，その理由はそれを裏付ける明確なデータが存在しないためである。 しかし，BVの女性のセックスパートナーの治療の有用性を検証した6件の発表済み臨床試験には，検出力不足や最適とはいえない抗生物質治療レジメンなど，方法論的に大きな欠陥がある15。したがって，パートナーの治療を行うべきかどうかは未解決のままである。 多くの専門家は、ほとんどの場合、BVは性感染症であると考えています16,17。女性とセックスする女性にとって、パートナー間のBVの一致率は高いです。 ある女性がBVと診断され、そのパートナーに症状がある場合、そのパートナーの治療は妥当である。 男性との性交渉を持つBVの女性については、性交渉が疾患活動性に影響を与え、コンドームの一貫した使用が再発率を低下させる可能性がある18。 効果的な診断と治療で患者のニーズを満たす
市販の治療法
BVの女性では、乳酸の膣内投与が、膣の正常な酸性pHを回復し、乳酸菌の増殖を促し、BVの原因菌の増殖を抑制すると考えられている20。 乳酸を配合した膣用製剤は数多く販売されています（ルベナ、ジーノフィットゲルなど）
乳酸菌は膣の健康維持に重要な役割を担っています。 Lactobacillus rhamnosusやLactobacillus reuteriは経口投与用のサプリメントとして購入することができます。 乳酸菌の経口投与は、膣内のマイクロバイオームを改善するのに役立つと考えられています。 ある臨床試験では、125人のBVの女性が、1週間のメトロニダゾール＋1日2回30日間のラクトバチルス経口投与とメトロニダゾール＋プラセボの組み合わせにランダムに割り当てられました。21症状の解消は、メトロニダゾール-乳酸菌群とメトロニダゾール-プラセボ群でそれぞれ88％と40％と報告されました。一方、BVのプロバイオティクス治療に関するある系統的レビューは、BVに対するプロバイオティクス治療について推奨または反対の根拠は十分にないと結論付けられました。22
On the horizon
ある試験では、2gのセキニダゾール単回経口投与は、メトロニダゾール500mg1日2回7日間コースと同等の効果があった23。 24 BVの効果的な単回投与は、患者の治療に対するアドヒアランスを向上させると考えられます。 シンビオミックス社は、この薬（secnidazole、Solosec）の米国での使用についてFDAの審査準備を進めています。
BVは一般的な問題で、しばしば女性のQOLや恋愛関係に悪影響を及ぼします。 BVの再発は非常によくあることです。 多くの女性は、BVが断続的な治療に抵抗し、何年もかけて繰り返し、再発したと報告しています。 この論説で紹介する3つの治療法は、再発率を抑え、症状を改善するのに役立つと思われます
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