Hypothesis: 入院中の外科患者には合併症がよくみられる。 これらの合併症のかなりの割合を医療従事者のミスが占めている。
デザイン。 手術患者は明確な合併症の発生について同時に観察された。 すべての合併症は、主治医と他のサービスメンバーによって検討され、後遺症の重症度（大または小）と合併症が医療過誤に起因するか否か（回避可能か否か）について評価された。
設置。 レベルIの外傷指定を受けている大学教育病院。
対象患者 一般外科、一般外科と外傷の併用、血管外科、心臓胸部外科の4つの外科の全入院患者（手術または非手術）。
主なアウトカム評価項目。 総合併症率（合併症の数を患者数で割ったもの）および合併症のあった患者数。 合併症は重大な後遺症を伴うものと軽微なものに分け、それぞれのタイプのうち医療ミスによるもの（回避可能なもの）の比率を示した。 最近のInstitute of Medicineの報告書にある合併症の割合を基準基準として使用した。
結果 それぞれのグループ（一般外科、血管外科、一般外科と外傷の併用、胸部外科）のデータは以下の通りである。 患者数は1363人，978人，914人，1403人，合併症数は413人，409人，295人，378人，総合併症率は30.3％，42.4％，32.3％，26.9％，軽合併症率は13.3％，19.9％，13.5％，13.0％（回避できた軽合併症の割合 37.4%, 59.0%, 51.0％）となった。2%、49.5%）、重大合併症発生率16.2%、21.1%、18.1%、12.9%（重大合併症のうち回避できた割合53.4%、60.7%、38.8%、38.7%）、死亡率1.83%、3.33%、2.28%、3.34%（死亡率が回避できた割合、28.0%, 44.1%, 19.0%, 25.0% ）と、それぞれなりました。
Conclusions: 死亡率は国内のベンチマークと比較して良好であるにもかかわらず、手術患者の前向き検討により、Institute of Medicineの報告書で指摘されたものより2倍から4倍高い合併症率が明らかになった。 これらの有害事象のほぼ半数は、同時期に同業者によって医療従事者のミスによるもの（回避可能）と判断された。 128人の死亡のうち38人（30％）がケアのミスによるものでした。 医療提供者の過誤が有害事象に大きく寄与していることを認識することは、患者の転帰を改善するための大きな機会を提供するものである。