INTRODUCTION
筋炎を特徴とする抗シンセターゼ症候群は、自己免疫疾患である。 間質性肺疾患、関節炎、発熱、レイノー現象、指の外側と掌側の皮膚の肥厚と荒れなどがあり、「メカニックハンド」と呼ばれる。1 本症候群は、胸部病変や筋炎の場合には抗Jo-1抗体、肺疾患の場合には抗スレオニルtRNA合成酵素（抗PL-7および抗PL-12）抗体が認められることが特徴です2。 間質性肺疾患は、抗Jo-1抗合成酵素症候群の患者のほとんどで発症します。 労作時の息切れが突然または徐々に出現することが多く、時に難治性の空咳を引き起こし、肺高血圧症に至ることもあります。 発熱は患者の約20％に認められ、発症時に起こる場合と再発時に繰り返される場合があります。 筋炎は、大多数の患者（>90%）を特徴づける最も適切な症状で、抗Jo-1抗体、椅子から立ち上がることや椅子に登ることが困難になる近位筋の筋力低下、筋肉の痛みなどを伴います。 特定の筋群の病変は嚥下障害や誤嚥性肺炎を引き起こし、呼吸筋の衰えは息切れにつながることがある。 ほぼ50％の患者さんが関節痛や関節炎を経験し、その多くは手足の小関節の左右対称の関節炎です。 メカニックハンドの症状として、指の先端と縁の皮膚が厚くなる。 レイノー現象は患者の約40％に認められ、中には筋炎に特異的な爪甲毛細血管異常がある患者もいます。 筋炎は，紫外線への環境暴露，ストレスの多いライフイベントや筋肉の過労，コラーゲンインプラント，レトロウイルスや細菌などの感染性物質，特定の薬剤や化学物質と関連することがある。 本論文では、間質性肺疾患を呈し、メチルプレドニゾロン、シクロホスファミド、アザチオプリンによる免疫抑制治療が奏効した抗シンテターゼ症候群の1例を紹介する。 検査ではクレアチンキナーゼ（CPK）が2,500U/L台（正常範囲35-175U/L）であった。 疲労感や筋力低下は認めなかった． 退院したが、経過観察には来なかった。 2ヵ月後，指先の角化亢進，鱗屑，肌荒れを伴う手指の皮疹が出現した。 入院時，メカニックハンド，手首と膝の関節炎，レイノー現象，CPK 8,511 U/L，筋力は正常であった． 筋電図は正常範囲内、筋生検は筋炎・血管炎陰性、アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）は291 U/L（正常範囲8-40 U/L）、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）は230 U/L（正常範囲8-45 U/L）、乳酸脱水素酵素（LDH）は679 U/L（正常範囲 0-248 U/L）でした（Table 1）。
免疫学的検査では，抗核抗体（ANA）1/160価，核小体型陽性，抗Jo-1，抗Ro/SSA自己抗体陽性，抗La/SSB，抗scl70，抗SRM抗体，リウマトイド因子検査は陰性であった。 HLA class I typingはA2,A19,A31,B13,B48,Cw6であった。 胸部高分解能コンピュータ断層撮影（HRCT）では、両側の基部にground glass opacityを認め（図1）、気管支の周囲に肥厚を認めた。 肺活量測定では，FVC（force vital capacity）予測値77.9％，FEV1（force expiratory volume）予測値74.8％，TLCO（total lung capacity）予測値65.2％と拘束型肺疾患を認めた（表1）． 入院時の心エコー検査では異常なし。 臨床的，生化学的，放射線学的所見から，抗シンテターゼ症候群と診断された． 肺病変のため，メチルプレドニゾロンを1g/dayの用量で3日間連続静脈内投与し，シクロホスファミド750mg/m2を月1回6ヶ月間パルス投与した．
患者の状態は改善した。 ヘマトクリット43.5％、白血球（WBC）数4080個/mm、3赤血球沈降速度（ESR）8mm/h、CRP（C-reactive protein）0.2mg/dL（正常範囲 表1）であった。 肺の新しいHRCTスキャンでは、6ヶ月前に行われたものと比較して改善がみられた（図2）。 シクロホスファミドのパルス療法終了後、維持療法としてアザチオプリン50 mg 1日2回、メチルプレドニゾロン4 mg/日、カルシウム、コレシフェロールの併用が開始された。 初診から18ヵ月後、ヘマトクリット値38.7％、CRP、ESR、生化学的筋肉病マーカーは正常範囲内となり、臨床・生化学両面でかなり改善された（表1）。 心エコー図では、左右の心室の大きさは正常で、収縮期肺動脈圧は28mmHgであった（図2）。 肺疾患の改善を示す高解像度胸部CTスキャン。
来院から3年後、再評価を行ったところ、安定していることがわかった。 臨床検査ではCRPとESRは正常，筋生化学も正常で，心臓エコーでは肺動脈圧29mmHgであった． HRCTでは肺疾患の改善が認められた（図3）。 患者は，メチルプレドニゾロン4 mgを隔日に投与し，アザチオプリン50 mgを2回/日投与し，カルシウムとコレカルシフェロールを投与された． 初診から4年後，患者は安定し，胸部X線検査で肺に活動性病変はなく，肺機能検査も満足できるものであった（表1）． 心エコー検査も異常なし。 ヘマトクリット値は40.7％，ESR，CRP，筋病変の生化学的マーカーは正常範囲内であった（表1）． 左股関節の骨密度測定は軽度の骨減少症に適合していた。 アザチオプリンは中止し，メチルプレドニゾロン4 mgを隔日で継続投与し，アレンドロン酸70 mg/週を追加投与した． 高解像度胸部CTスキャンでは、肺疾患のさらなる改善、特にground glass opacityの欠如が確認された。
DISCUSSION
抗シンテターゼ症候群は、多くのアミノアシル転移RNA（tRNA）合成酵素3に対する自己抗体の存在を特徴とし、筋疾患である。4 1980年代に、アミノアシルtRNA合成酵素自己抗体が特定され、特発性の炎症性筋疾患と関連付けられた(5)。 6 抗シンテターゼ症候群の患者には、肺病変の発生率が高く、レイノー現象などの他の結合組織疾患に特徴的な症状がみられます。 本症例では、レイノー現象とともに肺病変が主な所見であった。 抗シンセターゼ症候群の特徴は、筋炎特異的な抗シンセターゼ抗体の存在である。3 抗シンセターゼ抗体のうち、抗ヒスチジルtRNA合成酵素である抗Jo-1抗体が最もよく確認される。 抗シンテターゼ抗体の中には、抗スレオニル（抗PL7）、抗アラニル（抗PL12）、抗イソロイシル（抗OJ）、抗グリシル（抗EJ）、その他臨床ではあまり検査されないが文献上では報告されている抗体もある。 炎症性ミオパシーの診断は、亜急性に発症する左右対称の筋力低下などの臨床所見と、骨格筋の炎症と筋線維の変性・再生を示す臨床検査結果などの徴候に基づいて行われます。 骨格筋の病変を示す最も容易に利用できる検査は、筋酵素の値の上昇であり、主にCPK、その他LDH、ALT、AST、アルドラーゼなどの値が上昇する。 本症例では、来院時にCPKが非常に上昇していたが、免疫抑制療法が奏功し、4年間の経過観察後も正常値を維持しており、疾患の寛解が示唆されている。 抗シンテターゼ患者は古典的なミオパチー症状を示さないか、あるいは疾患の後期にミオパチーを示すことが報告されている7。従って、我々の患者は、筋の関与を示す筋酵素の値が極めて高いにもかかわらず、来院時に筋力低下を訴えていないことは注目されるところである。 したがって、間質性肺疾患患者では、鱗屑や角化などの手の所見から、抗シンテターゼ抗体検査と筋酵素測定を行い、潜在性筋炎の存在を除外する必要があります
2010年にConnorsら8 それによると、レイノー現象、関節炎、間質性肺疾患、発熱、メカニックハンドなどの臨床的特徴の1つ以上に加えて、抗アミノ酸tRNA合成酵素抗体の存在が必要であることが示されています。 2011年、Solomonら9は、抗アミノアシルtRNA合成酵素抗体の存在に加え、2つの主要基準、または1つの主要基準と2つの軽微基準を必要とする抗シンテターゼ症候群の診断基準（Table 3）を提案しました。主要基準は、間質性肺疾患と多発筋炎または皮膚筋炎、軽微基準は、関節炎、レイノー現象と機械指せんです。 この患者は、Connorsら8またはSolomonら9が提唱した抗シンテターゼ症候群の診断基準の両方を満たしていた。 抗シンセターゼ症候群の提案された基準（Connors et al 2010）8
HRCT は間質性肺疾患患者のフォローアップに使用される。 抗シンテターゼ症候群10牽引性気管支拡張症患者を対象とした2015年の研究では、来院時の所見として、ground glass opacitiesと網状化が最も多くみられました。
抗シンテターゼ症候群の治療には免疫抑制療法が必要であり、第一選択療法はコルチコステロイド、補助療法としてアザチオプリンまたはミコフェノール酸モフェチルが使用される11。 メトトレキサートは、抗シンテターゼ症候群の治療に成功しました。12 ミコフェノール酸モフェチルも、難治性の抗シンテターゼ症候群の症例に使用され、成功を収めています13。 本症例では、メチルプレドニゾロンのパルス投与、シクロホスファミドのパルス投与、プレドニゾンとアザチオプリンによる副腎皮質ステロイド投与が有効であり、疾患の完全寛解が観察されました
最後に、間質性肺疾患を呈する抗シンテターゼ症候群患者の事例を説明します。 この患者は、メチルプレドニゾロン、シクロホスファミド、プレドニゾン、アザチオプリンのパルス療法によく反応し、その後完全寛解に至った。 抗シンテターゼ症候群は、間質性肺疾患が観察されるミオパチーである。 手の皮膚の肥厚や荒れを伴う間質性肺疾患の患者は、ミオパシーの評価を速やかに行い、本疾患を適切かつ迅速に管理する必要があります。