本研究の結果、小児のCC深度の解剖学的ランドマークである首と胸骨ノッチは胸骨下半部のAP深度が3分の1に近づいていないことが判明した。 2005年以降、ERCは小児のCPRにおいてCC深度の目標値を胸囲の3分の1とすることを推奨している2。 2010年、AHAも小児に対して同じ目標CC深度を推奨している1,6。 一方、推奨されたCC深度がうまく達成されていないことが、いくつかの研究で報告されている。 Van Tulderらは、専門家および一般救助者の3分の2が、推奨されるCCの深さを水平軸で正しく視覚的に推定できなかったことを観察しています7。 別の研究では、プロの医療従事者グループでも、一般人の救助者の3分の1が目標のCC深度を達成できなかった。 また、小児の蘇生に関する研究では、プロの救助者の74%が小児ガイドラインで推奨される目標CC深度に到達できなかったと報告されています3。 最近の多施設共同研究でも、小児心停止のシミュレーションにおいて、同様の質の低いCPRが実証された8。 我々の結果と先行研究の結果から、小児のCPRにおいて解剖学的ランドマークを蘇生補助具として適用することで、目標とするCC深度を達成する確率を高めることができると考えられる。 本研究で提示した解剖学的ランドマークは、いくつかの臨床場面で使用されてきたものである。 我々は中心静脈カテーテルを用いて胸骨の切り欠きをランドマークとして確認した。 CPRの場面では、胸骨の切り欠きはCCの位置を決定するために使用される。 さらに、CPRを行う際に、頸部の頸動脈の脈動を確認するなど、解剖学的なランドマークとして頸部を使用することに慣れている。 各ランドマークの平均深度は、胸骨下半分のAP3分の1の深度とは異なっていた。 むしろ，2つのランドマークの中点に相当する平均深度は，胸骨下半分のAP深度3分の1に近いものであった． このように、頸部のみをランドマークとして使用すると、胸部のAP深度3分の1を使用する場合よりも深いCCになる可能性がある。 逆に、sternal notchを単独で使用した場合、浅いCCになる可能性がある。 成人のCC深度のランドマークに関する最近の研究で、Kimらは胸骨ノッチをCC深度のランドマークとすることができ、その深さは胸部直径APの4分の1に近いと報告している4。 しかし、小児科のガイドラインではAP深度の3分の1を推奨しており、成人の深度よりも大きくなっている。 1歳から9歳の小児の胸郭は円形断面から卵形断面に変化し、胸郭容積は急激に増加する5。 胸部体積の増加率は、5歳以前がそれ以降よりも大きい。 頸部は胸部の成長とは異なり、思春期まで徐々に増加する9。 Fig.2において、胸部の大きさに応じて、頸部と胸骨ノッチの間の胸骨下半分のAP外径の3分の1に相当する相対的な位置に傾向が見られる。 胸部と頚部の成長には個人差があるため、胸部3分の1の深さは、胸囲が小さい場合は頚部の深さに近く、胸囲が大きい場合は胸骨ノッチに近くなる可能性がある。 Suttonらは最近、1歳以上の小児では深いCCが生存率の上昇と関連することを報告した10。 しかし、深すぎるCCは患者の傷害につながる可能性があるため、最良の結果を得るためには、これらの要素のバランスをとることが重要である11,12,13。 2015年のAHAガイドラインでは、成人のCC深度の上限が導入され、それを超えると転帰が不利になる可能性があるとされている14,15。 我々の研究では、2つのランドマークの間のスペースを超えるCCの深さは、浅すぎるか、深すぎるかのどちらかであった。 小児の発達傾向や本研究の結果から、すべての年齢の小児において、必要以上に深いCCを防ぐために、頸部を上限のランドマークとして使用することができると考えられる。 逆に、すべての小児の年齢層で胸骨ノッチの深さより下に到達するCCは、非常に浅いCCとなる。 言い換えれば、胸骨ノッチは下限を示す目印として使用することができます。 さらに、2つのランドマークの中点が小児ガイドラインで推奨される深さに近いことを考慮すると、両方のランドマークが上限と下限の指標として使用できると考えられる。 これらの結果から、2つのランドマークの間は、CC深度の解剖学的ランドマークとして適切である可能性がある。 4996>
近年、リアルタイムの視聴覚フィードバック装置が臨床やトレーニングに広く使用されるようになってきた16。 このような装置を用いて臨床転帰の改善を示した研究の数は限られているが、フィードバック装置はガイドラインに示されたCPRの指標の達成に役立つ可能性がある17。 小児のCC深度に関しては、主要なガイドラインであるERCとAHAが分数的なCC深度を推奨している1,2,6. 小児のCPRにこのフラクショナルCC深度を適用するには、小児の胸部の大きさが個々に異なるため、CPRイベントごとに小児の胸部の大きさを決定する必要がある。 小児にフィードバック装置を使用する場合でも、各児童の目標CC深度を個別に設定するために、胸部AP径を測定する必要がある。 フィードバック装置や定規がない病院前の環境では、救助者（特に素人救助者）は胸部AP径の3分の1を目視で推定する必要がある。 フィードバック装置がない場合、解剖学的ランドマークを利用した代替システムが、ガイドラインで推奨されているCCの深さを達成するのに役立つ場合があります。 AHAガイドラインに示されているように、乳児は4cm、小児は5cmというように、圧迫深度の絶対値を適用する場合、フィードバック装置を使用することは容易である1。 しかし、小児に適用される圧迫深度の絶対値は、低年齢の小児には深すぎる場合があります13,15,18。
本研究では、2つのランドマーク間の深さの平均差は15.9mmであり、これは成人のCC深度の上下の閾値の差、すなわち10mmより広い14,19。 しかし、成人のガイドラインでは、この閾値を支持する証拠は不十分である。 さらに、小児の上限値に関する研究も少ない18。 本研究でCT画像を用いて測定した2つのランドマークの境界は、実臨床では完全に区別することができない。 一方、CC時の手の位置を決定するための解剖学的ランドマークは、これまで臨床の場で活用されてきたが、いくつかのガイドラインで変更が加えられている1,2,20。 最新のガイドラインで推奨されているCC時の手の配置を決める解剖学的ランドマークは、すべての患者にとって最適とは言い切れない。 したがって、本研究で提示した解剖学的ランドマークは、正確な値ではなく、あくまでも近似値を用いてCPRの補助として使用することができる。 臨床の場では，10mmの深さの範囲を15mmの範囲より目視で推定することは困難である． Gregsonらは、シミュレーション研究において、視聴覚フィードバック装置を使用してもCC力の制御が困難であることを報告している21。 ランドマークとして使用する目標空間が狭ければ狭いほど、その制限は大きくなる可能性がある。 しかし、我々の知る限り、このテーマと小児のCPRにおけるその重要性を取り上げた研究はない。 したがって，本研究の知見を臨床で評価するためには，さらなる研究が必要である
本研究にはいくつかの限界がある。 まず、レトロスペクティブで観察的な性格を持ち、単一のセンターで実施されたことである。 したがって，除外基準を厳密に適用したとしても，選択バイアスの可能性がある。 第二に、CT画像に基づく状況は、実際のCPR場面では考慮されていない。 第三に、研究対象が小児患者であるため、呼吸のコントロールが難しく、CTスキャン中の呼吸相が一定でなかったことである。 頸部の深さは、異なる呼吸相の間でも一定である可能性がある。 胸骨は胸骨ノッチを含む胸郭入口部で上方に比較的固定されており、呼吸時には胸骨の下部が優位に動く可能性がある4,22。 しかし、小児では、胸部コンプライアンスが年齢によって大きく変化するため、胸骨ノッチは呼吸の影響を受ける可能性もある。 第四に、全体のサンプルサイズは大きかったが、各年齢グループの参加者数が少なすぎた可能性がある。 したがって、得られた知見を一般化することはできない。 第五に、本研究の対象は韓国の子供たちだけである。 胸壁直径の韓国全国成長表はまだ報告されていない。 また、他の人口統計学的グループとの関連で胸郭寸法を比較するためのデータも存在しない。 しかし、国や民族によって身長や体重が異なることを考慮すると、胸郭寸法は異なる可能性がある23。 このことも、本研究の結果を一般化できない理由かもしれない。 最後に、本研究ではランドマークを用いて圧迫深度を誘導することの理論的可能性を検討したが、臨床現場でのランドマークの有用性を裏付ける結果にはならなかった。 結論として、小児のCPRにおいて胸骨の切り欠きと頸部は圧迫深度の目安となるランドマークとしては不適切であった。 しかし、2つのランドマークの間のスペースを超えるCC深度は、浅すぎるか深すぎる可能性がある。 したがって、その有効性を判断するためには、さらなる研究が必要である
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