胸部CTスキャンで複数の肺小結節（大きさは<3mm）を認めた場合、まずその分布パターン（肺中心性、リンパ周囲性、ランダム性）を決定することが重要である。 これらのパターンは、二次肺葉内の基礎的な解剖学的変化に対応するため、鑑別診断の絞り込みに役立つ。
二次肺葉は肺の基本解剖学的単位で、結合組織隔壁に囲まれた最小の単位である。 二次肺小葉は約1～2cmの大きさで、薄切片CTスキャンで検出できるほど大きく、気道、血管、リンパ管が存在する（図2）。 前末端気管支とそれに付随する肺動脈は、二次肺葉の中心を通過しています。 したがって、これらの気道や血管のいずれかに影響を及ぼす疾患は、二次肺葉の中心部に小結節として現れ、これを「遠心性パターン」と呼んでいる。 小肺静脈とリンパ管は小葉間隔壁の中にある。 そのため、静脈やリンパ管が関与する疾患は、小葉の周辺や胸膜表面に小結節として現れ、”リンパ周囲パターン “と呼ばれる。 ランダムパターンは、結節が肺全体にびまん性に分布し、遠心性またはリンパ周囲性の位置にあるため、これらのパターンのいずれにも一致しない。 たとえば、珪肺症および石炭労働者のじん肺症は、遠心性結節とリンパ周囲性結節の両方を示すことがあります。 薄層断層撮影とそれに付随する二次肺小葉の解剖学的構造を示す図。
薄層断層CTは肺結節の分布と形態を評価するための効果的な方法である。 最大強度投影法は、小さな結節の検出と特徴づけをさらに支援する画像再形成技術である（図1C）。 最大輝度投影画像は、データセット内の最も高い減衰値を表示することによって作成され、これらは通常、様々な厚さの画像スラブとして再構成される。 この患者の場合、遠心性結節は枝分かれした構成を示し、茎から生じているように見える(図1)。 これはより正確には “tree-in-bud pattern “と呼ばれ、他の遠心性結節が集合しているが枝分かれしておらず、茎を共有していないものとは区別される。 tree-in-budパターンを認識することは、様々な気管支・血管疾患から構成される長大な遠心性結節の鑑別診断をさらに絞り込む上で非常に有用である。 tree-in-budパターンは、典型的には、気管支周囲の炎症に伴う粘液、液体、膿による遠心性気管支の陥没を表している。 しかし、まれに、腫瘍細胞を含む塞栓物質による遠心性血管の閉塞を反映することがある。
転移性疾患による遠心性結節のtree-in-budパターンは、2つの機序によって起こる：1）腫瘍塞栓による遠心性動脈の直接充填、2）がん性内膜炎による線維性内膜過形成。 本症例のように、腎細胞癌は、この血管性によるtree-in-budパターンを生じうる最も一般的な悪性腫瘍の一つである。 その他の悪性腫瘍としては、乳がん、肝臓がん、胃がん、前立腺がん、卵巣がん、およびユーイング肉腫が知られている。
Tree-in-bud nodulesは、肺転移を有する患者を含め、活動性感染（すなわち感染性気管支炎）を最もよく表しており、診断をさらに困難にしうるため、血管内腫瘍塞栓症の誤診を容易に引き起こすことがある。 tree-in-budパターンは、古典的には結核または非定型マイコバクテリア感染の気管支内伝播と関連しているが、臨床においては、細菌、真菌、ウイルスなど、さまざまな病原体を反映することが可能である。 気管支陥没およびtree-in-budパターンを生じる他の非感染性疾患としては、誤嚥、嚢胞性線維症や毛様体運動障害などの先天性気道疾患、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症、毛包性気管支炎、汎細気管支炎がある。 特に誤嚥は過小診断の可能性が高く、集中治療室への入院、外傷、薬物・アルコール中毒、咽頭・食道障害、神経障害などの特定の臨床場面や、画像上食道ヘルニアが認められる場合に検討する必要がある。
小気道疾患上の血管内腫瘍塞栓の診断を支持しうるCT所見には、副動脈の玉状外観、気管支炎で見られるものより大きい個々の結節、および肺内の局所、非拡散分布が含まれる。 さらに、連続画像で結節が徐々に拡大することから、血管内腫瘍塞栓の診断に有利である。
以上のことから、枝分かれした遠心性小結節（tree-in-bud pattern）の鑑別診断は広範であるが、通常は感染性または誤嚥性気管支炎を反映している。 しかし、悪性腫瘍の既往がある患者では、血管内腫瘍塞栓症も考慮する必要がある。 原発腫瘍の組織型、結節の大きさと分布、経時的な成長などが正しい診断につながる可能性がある
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