American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

気流閉塞は慢性閉塞性肺疾患（COPD）の定義の本質で、これらの患者における障害の原因である。 したがって、COPDの臨床診断を確定し、その重症度を推定するために肺機能検査が必要であることは、十分に根拠のあることである。 1947年以来、FEV1とその比がこれらの目的に使用されるパラメータである。 しかし、実際には、どのような肺機能検査が障害の有無や程度を規定する基準であるかについては、まだコンセンサスが得られていない。 その最も妥当な理由は、肺機能と、症状、健康状態、疾患関連事象などの患者中心の変数との関係についての知識が乏しいことである。

このシナリオでは、気流障害を定義するために専門委員会によってFEV1/FVCの異なる経験則の基準値が提案されてきたことは驚くことではなく、<0から、

最近、グローバル・ラング・イニシアティブ（GLI）によって標準データに関する重要な進展があり、年齢範囲を95歳まで拡張してスパイロメトリ用の多民族の予測式を作成した（7）。 この予測式を用いて、性別、年齢、身長、分布の歪みから、あるパラメータが予測値からどの程度ずれているかを示す閾値であるzスコアから、診断と重症度を推定することが提案されている。 zスコアの-1.64は正規分布の5パーセンタイルに相当し、多くの生体検査と同様に、偽陽性診断の確率が5％と予想される異常の妥当な閾値とみなすことができる。

最近の研究では、Vaz Fragosoら（8）がCOPDGeneデータベースを使って、正常スパイロメトリの確立にFEV1/FVC zスコアを検証している。 彼らは、GLIが定義する正常スパイロメトリーは、呼吸困難、QOL、運動能力、気管支拡張薬可逆性、コンピュータ断層撮影による肺気腫、ガストラップ、小気道寸法の平均値と95％信頼区間に基づいて、彼らが「正常表現型」と定義するものを特定することを見出した。 最も重要なことは、GLIで定義された正常なスパイロメトリーでもGOLDで定義された呼吸器障害を持つ被験者では、これらの測定値が正常範囲内であったことである。 この結果は、2010年に150人の国際的な肺機能専門家と12団体によって行われた、固定基準から正常下限基準への移行を求める訴えを支持するものである(9)。 その他、2つの方法による重症度スコアリングに有意差が認められた。 例えば、GLIで軽症と定義されたCOPDの33％はGOLD基準では中等症に分類されるのに対し、GLIで重症とされた被験者の20％近くはGOLDでは中等症に過ぎなかった。 この不一致は、年齢、性別、身長による予測FEV1値の分布の偏りによって説明できる(10)。

本号では、Vaz Fragosoら（11）が、前回の研究（8）と同じ測定方法でGLIのzスコアに基づくCOPD重症度の分類を検証し一歩前進させる。 結果は簡単で、GLIで定義された重症度のカテゴリーは、連続変数またはカテゴリー変数のいずれかに基づく「呼吸器関連の表現型」と有意に関連していた。 つまり、GLIで定義された重度の閉塞を持つ被験者は、最も重度の呼吸困難、最も低いQOLと身体能力、最大の気管支拡張反応、そして最も高い肺気腫とガストラップの程度を持つ確率が高かったのである。 今回と同じグループによる先行研究は、COPDの診断と重症度評価について、簡易なスパイロメトリーによる科学的根拠に基づいたアプローチへの道を開いたという大きなメリットがあります。 臨床の現場では、気流閉塞の定義とその重症度がより適切であれば、COPDでない高齢者への無理な治療を防ぐことができ（12）、薬剤による有害事象の回避や経費の節減につながるものと思われます。 さらに、呼吸器関連の表現型を反映したスパイロメトリー分類により、臨床試験のための適切な患者選択が可能になるかもしれない。Vaz Fragosoらの研究（8、11）はスパイロメトリーのより良い使用に貢献するが、いくつかの疑問も残している。 著者らは、約10％の被験者において、FEV1の減少が正常なFEV1/FVCと関連していることを指摘し、これを「スパイロメトリック制限的パターン」と呼んでいる。 呼吸困難、QOLの低下、身体能力、気管支拡張剤反応などのオッズが上昇していることから、彼らは、心血管疾患、筋力低下、肥満、加齢による胸部異常などの併存疾患が閉塞性パターンをマスクすることに寄与している可能性があると示唆している。 それはともかく、著者らは、COPDの肺活量パターンを拘束性疾患と区別するために、これらの患者において、肺活量と拡散能を測定するよう勧告していることを確認している(6)。 さらに、肺気腫の表現型が重度の肺活量障害と最も強く関連していたことに注目したい。 最近の研究（13）では、呼吸インピーダンス、呼吸困難、QOL、運動能力、ガス交換のデータが同様であるにもかかわらず、FEV1から推測される重症度グレードは、肺気腫の有病患者の方が慢性気管支炎の有病患者よりも高かった。 FEV1の差は体腔内測定では消失し，強制呼気時の胸部ガス圧迫による疾患重症度の過大評価が示唆された． さらなるステップとして、他の新旧肺機能パラメータのzスコアの検証を、流行する表現型や併存疾患の有無との関連で行うことができるだろう。

Vaz Fragosoと共同研究者による最近の2つの研究（8、11）をまとめると、COPDの診断と重症度分類における重要な進歩であり、この疾患の管理のためのガイドライン開発を担当する委員会が考慮すべきことである。

Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, Coates A, van der Grinten CP, Gustafsson P, Hankinson J, etc. Interpretative strategies for lung function tests.肺機能の検査結果の解釈をどうするか？ Eur Respir J 2005;26:948-968。

Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, Baur X, Hall GL, Culver BH, Enright PL, Hankinson JL, Ip MS, Zheng J, et al.;ERS Global Lung Function Initiative.（ERSグローバル肺機能イニシアチブ）。 3-95歳の年齢層におけるスパイロメトリーの多民族基準値：グローバル肺機能2012方程式。 Eur Respir J 2012;40:1324-1343.

Vaz Fragoso CA, McAvay G, Van Ness PH, Casaburi R, Jensen RL, MacIntyre N, Gill TM, Yaggi HK, Concato J.Phenotype of normal spirometry in an aging population.,高齢化社会におけるスパイロメトリーの正常値。 Am J Respir Crit Care Med 2015;192:817-825.

Miller MR, Levy ML. 慢性閉塞性肺疾患：診断漏れと誤診の比較。 BMJ 2015;351:h3021.

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