AMA Journal of Ethics

米国では2300万人以上が糖尿病であり、最も有効かつ安全な治療法を見つけることが急務となっている。 高血糖を正常範囲まで下げる治療法は、1型糖尿病の罹患率、心血管死亡率、微小血管合併症を減少させることがデータで示されている。 同様に、2型糖尿病に対する集中的な治療戦略は、微小血管疾患の減少を実証しているが、より最近のデータでは、大血管疾患の減少を示さない 。 合併症の可能性があるため、高血糖を減少させるための初期治療は患者ごとに行い、米国糖尿病学会（ADA）の目標A1c値である7％未満を達成できるように調整する必要がある。 このレベルを維持するためには、経口および注射の薬物療法とインスリンがしばしば必要となりますが、ライフスタイルの変化の重要性と利点は過小評価されるべきではありません。 2008年のADAと欧州糖尿病学会によるコンセンサスステートメントによると、2型糖尿病と診断されたら、生活習慣への介入とメトホルミン療法を同時に開始すべきである。

Macrovascular Disease Reduction

慢性疾患の治療を選択するにあたり、病気のメカニズムを考えるべきであるとされている。 例えば、肥満と座りがちなライフスタイルは、2型糖尿病のリスクと発症の一因となる。 また、肥満はインスリン抵抗性の要因でもあり、グルコースレベルの上昇の主な原因となる。 減量と身体活動の増加は、インスリン抵抗性を低下させ、空腹時血糖を低下させることで血糖コントロールを改善します。 また、減量は高血圧や血清中の炎症メーカーを減らし、脂質プロファイルを改善することで、心血管疾患のリスクも低下させます。 ある研究では、肥満手術のような意図的な減量は死亡率を低下させると指摘している 。 同様に、糖尿病予防プログラムでは、2.8年間で少なくとも7％の体重減少を達成した耐糖能異常の患者において、2型糖尿病の発生率が58％減少したことが示された。

一般に糖尿病治療は、肝グルコース出力を減らし、インスリン分泌を高め、インスリン感受性を向上し、グルカゴン様ペプチド-1（GLP-1）の効果を長持ちさせる。 これらのメカニズムや血糖値低下作用にもかかわらず、糖尿病に対する薬物療法は大血管疾患の転帰に対してさまざまな効果を示している。 1998年のUK Prospective Diabetes Study 34では、メトホルミン単独療法は、他の従来の治療法に比べて、すべての原因による死亡率を26％減少させたが、一方で、議論を呼んだが古典的な大学グループ糖尿病プログラムでは、スルホニルウレア薬が心血管疾患死亡率を高める可能性が示唆された 。 チアゾリジン系薬剤のデータはまちまちであり、メタアナリシスではロシグリタゾンで心筋梗塞のリスクが30〜40％上昇することが示されている 。 逆に、PROactive試験でピオグリタゾンを投与された患者では、死亡、心筋梗塞、脳卒中が16％減少している。 集中治療室で重症患者に集中的にインスリン治療を行ったところ、従来の治療群と比較して死亡率が42％減少した。 エキセナチド、プラムリンチド、シタグリプチンの心血管系への影響を検討した臨床試験は発表されていない

忍容性と禁忌

副作用と禁忌は個々の治療法を選択する上で重要である。 一般に、ライフスタイルの変更に伴う副作用はほとんどない。 運動をすると筋肉痛になることがあり、食事を変えると胃腸症状が出ることがある。 関節炎や神経障害のある患者さんは、怪我をしないように、医師の指示に厳重に従わなければなりません。 2型糖尿病の患者さんにどのような食事療法が最も適しているかについては意見が分かれていますが、ほとんどの臨床医は、徐々に持続的に体重が減少するプランが最も効果的であると認めています。 患者さんは、登録栄養士やその他の医療専門家から、バランスの取れた安全な計画を立てる方法を学ぶ必要があります。 2型糖尿病の治療に用いられる薬剤の一般的な副作用には、低血糖、胃腸の不快感、体重増加、体液貯留などがあります。

血糖コントロールの維持

治療法を選択する前に、患者と医師が話し合うべき最も重要なテーマの1つは、望ましい結果を持続できる可能性である。 患者は、時間的制約やその他のロジスティックな要因から、新しい食事療法や運動療法を日常生活に取り入れることが困難な場合が多い。 Svetkeyらは、6ヵ月間の減量プログラムで8ポンド以上減量した患者を対象に、毎月のパーソナルコンタクト、無制限のインタラクティブテクノロジー、自己管理などのうち、どの要素が30ヵ月間にわたって最も持続的な減量をもたらすかを検討した。 8273>

国際多施設共同研究A Diabetes Outcome Progression Trial（ADOPT）は、新たに2型糖尿病と診断された患者において、最大用量のメトホルミン、ロシグリタゾン、グリブリドによる単剤治療の血糖低下持続性を評価したものです。 ロシグリタゾンは、5年後の空腹時血糖値が180mg/dl以上となる単剤療法失敗のリスクを、メトホルミンと比較して32％、グリブリドと比較して63％有意に減少させることが確認された。 2008 年の試験では、新規に診断された患者に対する集中的なインスリン療法は、経口血糖降下剤と比較して、1 年後の急性インスリン反応を維持し、B 細胞の機能が維持されていることが示唆されたと報告された。 もちろん、その効果を発揮するためには、治療法を継続することが必要です。 薬物療法を必要とする他の慢性疾患状態と同様に、アドヒアランスは、治療効果に対する患者の認識やレジメンに対する理解、レジメンの複雑さ、患者の感情的な幸福などに影響されます。 経口糖尿病薬のアドヒアランス率は65～85％、インスリンの場合は60～80％です。

Cost

適切な血糖コントロールを維持するためには、通常、生活様式の改善と薬物療法が生涯を通じて推奨されるので、各療法の費用対効果を考慮する必要があります。 糖尿病予防プログラム研究グループのサブグループは、生活習慣への介入（7％の体重減少を達成・維持することと定義）とメトホルミン（850mg 1日2回）を比較する試験内費用効果分析を実施した。 費用は、介入が日常的な臨床診療に導入される方法と、直接的な医療費、直接的な非医療費、間接的な費用を考慮した社会的な観点に基づいて算出された。 2003年の研究報告では，3年間で1例の糖尿病を予防または遅延させるために，生活習慣への介入は13,200ドル，メトホルミンは14,300ドルかかった。

治療に最も適した治療法を選ぶ際には，A1c目標を達成するために必要な減少率を考慮する必要がある。 利用可能な治療法のA1c低下能を表1に示す 。 A1c値が8.5％以上であれば、併用療法が必要な場合もある。 生活習慣の改善や初期の薬物療法で2〜3ヶ月で血糖コントロールができない場合は、追加療法を開始する必要がある。 最初に単剤でコントロールした患者の50％が3年後に2剤目を必要とし、75％が9年後までに目標A1cを達成するために複数の治療法を必要とした 。 2型糖尿病患者の初期治療には、生活習慣の改善、食事療法、運動療法に関する教育を行い、初期体重を5〜10％減少させるという妥当な目標を設定することが必要であることが合意されている。 治療に対する初期の反応にかかわらず、高血糖を最も効果的に管理するために、血糖コントロールと健康行動を継続的に評価する必要がある。 治療法は患者ごとに、微小血管および大血管疾患の減少の可能性、忍容性、持続性、費用に基づいて選択する必要がある。 A1c8273>

の場合

無制限

Therapy	Expected A1c (%) decrease with monotherapy
Lifestyle modifications
メトホルミン
スルホニル尿素
インスリン
GLP-」。1アゴニスト
TZD
-アグルコシダーゼ阻害剤
Glinide
DPP- ※注1:「グルコシダーゼ阻害剤」は「グルコシダーゼ」の略称です。IV阻害剤
プラムリンチド

GLP=グルカゴン様ペプチド
TZD=thiazolidinedione
DPP=ジプチジルペプチドーゼ

Source: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC,et al. 薬物療法。 A Pathophysiologic Approach. 第7版。 New York, NY: McGraw-Hill Medical Division; 2008.