38週目のストレッチ＆スイープ

38週目のストレッチ＆スイープを受けたことがありますか？

38週目にすべての女性にストレッチ＆スイープを行うことについての根拠について疑問に思っています。 これは、パースでより多くの産科医や助産師が行っていることです。

これが一般的になっている分野の1つは、介護者の好み、妊娠糖尿病対策、35歳以上であること、などなど、妊娠40週までとしている出産環境のためです。

これらの女性に誘発が必要かどうかについては触れることができますが、私が注目したいのは、38週でストレッチ＆スイープ（膜掃除、MS）を行うことが、エビデンスベースかどうかです。

この実践は、「Membrane sweeping at term to promote spontaneous labour and reduce a likelihood of a formal induction of labor for postmature: a systematic review and meta-analysis 」というレビューから出てきたとしか言えません。

まず、有害事象のリスクが高まるのは42週を超える妊娠であり、このリスクは本当に低いので、42週までに生まれなければ、実際にリスクがあるのはごく一部の赤ちゃんだけだということを著者が指摘することから始めていることがうれしいです。

彼らはまた、この非常に小さなリスクと「正式な誘発法に関わる、十分に文書化された潜在的な負の結果」（55ページ）のバランスを取る必要性を指摘しています。 5170>

結局のところ、彼らは「出産を誘発するための薬理学的およびより侵襲的な方法」（55ページ）を意味しているのです。 素晴らしい、彼らは膜掃引が誘発法であり、「多少」侵襲的であることを認めています。

では、この医薬品ではない、侵襲的（個人的には、誰かが私の膣に指を入れることは非常に侵襲的だと思う）誘発法は、実際に陣痛を誘発するのに有効ですか

著者は、レビューした5件の研究に基づいて「はい」と結論付けています (De Miranda et al.)。 2006; Yildrim et al. 2009; Andersen et al. 2013; Ugwu et al. 2014; Zamzami and al Senani 2014）と述べ…

“(they) indicated a statistically significant effect of the intervention on the outcome measure, showing that membrane sweeping was associated in a incidence of spontaneous labour.” (彼らは) to the removal measure. この効果は、介入後72時間から3週間までの結果を報告する研究において有意であった」。 (pg.57)

待って！介入後3週間！

陣痛が始まる3週間前に行われた場合、本当にMSは効果があったと言えるのでしょうか？

また興味深いことに、レビューした研究のうち2件、Parlakgumus et al. 2014とHillら2008は、「自然」陣痛の統計的に有意な増加を認めませんでした

実際、2番目の研究では、研究グループと対照グループの間に差がありませんでした。 しかし、次のように結論付けています：

「全体の産前膜破裂率は同様であったが、子宮頸管拡張1cm以上で膜掃除が発生した患者は産前膜破裂のリスクが増加する可能性がある」。 (Hill et al. 2008)

このことから、MSのリスクについて考察する。

研究のうち6つが、産前膜破裂（PROM）の転帰について報告し、レビューでは次のように述べられている：

「結果は、介入群でPROMのリスク上昇があることを示した」とある。 (p58)

これは再び私が38週でMSを提供することを心配させます。 もし、介入によって38週の女性の膜が破裂したら、どうなるのでしょうか。 その場合、彼女はまだ準備ができていない赤ちゃんを誘発しなければならない可能性があるのでしょうか？

研究では、MSのリスクとして知られている出血や不規則な収縮については報告されていません。

私の同僚で経験豊富な助産師、ヘザー・コリンズはリスクについて次のようにコメントしています。

「研究では、粘膜の栓が邪魔をして感染を引き起こすこと、この介入の後に何人の女性が敗血症になり抗生物質を必要としたか、陣痛が始まったときに何人の女性が過敏性子宮で眠れず、疲労していたかについては言及されていない。 私は、女性がストレッチ＆スイープの合併症について知らされておらず、ストレッチ＆スイープは簡単で単純なテクニックであると宣伝されていることに気づきました。 最小限の言語を使用して、コントロールのすべての部分です」

レビューは帝王切開について報告し、介入は帝王切開率に差がなかったと結論付けています。 私は本当に38週で、または他の時点でストレッチとスイープをオフにしているそれらの開業医は、リスクと利益について正直であることを願っています。

私はレビューを読み続けたように、私はまだ全体の “38週 “勧告がどこから来たのか不思議だった。 2008; Parlakgumus et al. 2014; Yildrim et al. 2; and Zamzami and al Senani 2014 and, as I have already said, the first two didn’t find a statistically significant increase in “spontaneous” labor.

So the evidence was 50/50 but the authors decided to choose to recommend MS for 38 weeks onwards.The evidence was 50/50, but the authors decided to choose to MS for 38 weeks onwards.

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このレビューでは、次のように述べられています：

「このレビューの結果は、この効果（自然分娩の促進および正式な誘発の減少）は38週から有意であり、膜スイープの回数またはタイミングに依存しないことを示唆している」。 (54ページ))

「膜掃引のタイミングに依存しない」ならば、なぜ彼らは自信を持って、すべての女性に38週のストレッチと掃引を提供するようにガイドラインを変更することを提案できるでしょうか？

幸運にも、上記のレビューのすべての研究を含む膜掃引に関するCochrane Review 2020が新たにリリースされています。

以下はコクランレビューの結果です：

「著者らの結論：

Membrane sweepingは自然分娩開始の達成に有効かもしれないが、その根拠は確信度が低いものであった。 予期管理との比較では、正式な陣痛誘発の発生率を低下させる可能性がある。 陣痛誘発を促進するための最適な膜掃引の回数、タイミング、妊娠期間などがあるかどうかについては疑問が残る。” (2020)

「自然分娩の開始」と「正式な誘発」という言葉が使われているのは残念ですが、レビューではMSの最適なタイミングを提案できるような良い証拠はないと感じています。

コクランレビューの最後に、彼らは次のように述べています：

「NICE（NICE 2008）、カナダ産科婦人科学会（SOGC 2013）、南オーストラリア保健省（Queensland DOH 2017）、世界保健機関（世界保健機関 2011）などの機関によるガイドラインでは、女性は出産時またはその近くで膜掃除という選択を提供すべきと述べています。 NICEガイドラインは、妊娠41週目の妊娠期間中の無月経の女性および1人以上の乳児を出産した女性に膜掃引を提供すべきであると述べている。 さらに、陣痛が始まらない場合は、妊婦訪問時にさらに膜掃引を行うことを推奨しています（NICE 2008）」

コクランレビューでは、次のようにもコメントしています：

「膜掃引は陣痛促進に効果があるようだが、現在のエビデンスでは全体として補助なし経口出産に続いていない」。

つまり、MSは陣痛を誘発し、他の誘発方法を減らすかもしれませんが、他の介入の割合に違いはありません。

この最新のコクランレビューについて、Sara Wickham博士がより深い考察を書いてくれています。

彼女は、妊娠中のある時点ですべての女性にストレッチとスイープを提供することについて、私が持っているもう一つの問題を指摘しています：

「膜掃除などの介入を正常化すると、欠点がごまかされることになる。 それは「小さなこと」のように見えるかもしれませんが、否定的な結果をもたらす可能性があります。 また、女性の自分の体に対する自信を損なうことにもなりかねません」

しかし、医学的な誘発に直面する可能性がある女性についてはどうでしょうか？

最終的には、すべての女性が自分自身のためにこの決定を下す権利です。 それは彼らの体、彼らの赤ちゃん、彼らの選択だ

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