Managing postoperative complication: are you prepared for the challenge?
Hospitalistにとって、内科研修で準備した従来の併存疾患の配列を超えて患者を管理することは、今や当たり前のことになっています。
術後の悪心・嘔吐、膝関節全置換術後の低血圧、胆嚢摘出術後の発熱などはすべて、ホスピタリストが毎日対処している身近な問題になっています。 外科的合併症の管理がますます医療行為の定番になるにつれて、これらの問題を管理するためにエビデンスに基づく診療基準（または専門家委員会の勧告）を活用する能力が非常に重要になってきます。 新しい患者集団に最善のケアをするために、私たちは麻酔に関連する固有の合併症を理解する必要があります。
Treating the postoperative/anesthesia complication
Hospitalists must be able to actively manage their patient’s medical complications arising from surgery. 手術の初期合併症の大部分は麻酔に起因する。 ホスピタリストはこれらの初期合併症を理解し、認識し、治療することができなければならない。
合併症は深刻な病的状態や場合によっては死亡のリスクを容易に増大させる可能性がある。 患者死亡の警告サインを早期に認識することで、ホスピタリストはより効率的かつ効果的に患者をケアすることができる。 また、手術中に患者が受ける麻酔の種類に関連する潜在的な合併症を理解することも重要です。例えば、全身麻酔、神経軸性麻酔、神経ブロック、中等度から良質の鎮静などです。 この課題の一部は、麻酔薬の選択と手術による医学的合併症の管理です。
患者に最善のサービスを提供するためには、麻酔薬の選択を特定し、それぞれの副作用を認識することができなければなりません。 手術の種類や患者の併存疾患が、最終的に麻酔の選択を左右します。
このプロセスの最初のステップは、ホスピタリストと外科医（または麻酔科医）の間にコミュニケーションがあることです。 手術中にどのような麻酔が使われるかを尋ねるだけで、治療結果と潜在的な副作用に対する病院関係者の理解が大きく向上する。 このステップは最も重要であり、通常は省略されることが多い。
麻酔には主に4つのタイプがある。 最初の、そして最も一般的なものは全身麻酔である。 全身麻酔は通常、最も複雑な外科的処置が必要な患者にのみ使用される。 全身麻酔には3つの段階があり、導入、維持（通常、亜酸化窒素やハロタンなどの揮発性薬剤を使用）、そして覚醒である。 ホスピタリストが認識すべき術後の問題は、肺吸引のリスク、気管支痙攣、冠動脈疾患（CAD）の危険因子を持つ患者の心臓ストレス、患者が動かないことによるDVT発症、手術中の水分シフト増加による心不全の二次増悪などである。
重症の末期慢性閉塞性肺疾患（COPD）、またはうっ血性心不全（CHF）の患者には、病的状態と死亡率が増加するため、全身麻酔は可能であれば回避すべきです。 これには脊髄麻酔と硬膜外麻酔の両方が含まれる。 これらの選択肢は、整形外科の四肢の手術の際に最もよく利用される。 硬膜穿刺、脊髄血腫、硬膜外膿瘍などである（いずれもこれらの麻酔法を用いて記録されている）。
抗血小板療法（クロピドグレルなど）を行っている患者は、この方法の1週間前に治療を延期すべきである。
第3の麻酔法として末梢神経ブロックは、術後の痛みを軽減するために全身麻酔と組み合わせて使用することがよくある。 末梢神経ブロックはまた、特定の局所処置や、患者が心臓や肺の合併症のリスクが高い場合に、単独で使用されることもある。 これらのアプローチは、特に神経刺激装置を用いたり、超音波ガイド下で行う場合には、合併症率が極めて低くなる。 末梢神経ブロックは、術後の疼痛コントロールに優れているため、誤嚥性肺炎や麻薬による過鎮静などの合併症を減らすことができる。
最後に、監視下麻酔治療（MAC）は、術中監視、鎮痛および支持療法を含む麻酔サービスの範囲である。 MACは完全な意識喪失を伴わない。 MACを実施する際には、末梢神経ブロックと併用してプロポフォールなどの薬剤を使用することが多い。 MACは、術後の悪心・嘔吐を減少させた。 MACの欠点は、患者の気道を制御できないことと、誤嚥のリスクを高める可能性があることである。 1589>
手術の前には、病院関係者、外科医、麻酔科医の3者間でコミュニケーションをとる必要がある。 麻酔の選択は、患者の手技と医学的リスクに基づいて行われるべきである。 1589>
ホスピタリストは、麻酔の選択に影響を与えるだけでなく、あらゆる種類の麻酔の合併症を管理する上で重要な役割を担っている。 これらの合併症は、多くの場合、処置の直後に発生する。 術後急性期の患者へのアプローチを標準化することで、ケアのばらつきを減らし、また転帰を改善することができる。 最も一般的な合併症には、術後の悪心・嘔吐、呼吸抑制、急性心筋梗塞、せん妄、発熱がある。
Postoperative nausea and vomiting
Postoperative nausea and vomitingは患者（誤嚥リスク）だけでなく、病院の総ケアコストと滞在期間（LOS）を増やすことが示されているため、財政的にも大きな問題である。 吐き気と嘔吐に影響を与える要因としては、使用する麻酔の種類（亜酸化窒素の使用）、手術時間（30分ごとにリスク上昇）、手術の種類（腹腔鏡手術、耳鼻科手術、脳神経外科で上昇）などが挙げられます
最善の策にもかかわらず、術後に吐き気と嘔吐が生じることがよくあります。 これらの症状を治療する戦略には、まず誤嚥のリスクを減らすためにベッドの頭を30度以上上げること（手術が安定している場合）、オンダンセトロン4mgの使用、酸素補給（O2）、麻酔の効果が弱まるまでの症状改善のための静脈内注射（点滴）などがある。 心疾患のリスクが高い患者では、術後心電図（ECG）を取得して、悪心・嘔吐の原因として術後虚血を除外する必要がある。 また、イレウスや管腔穿孔など、吐き気や嘔吐の原因となる外科的合併症に注意すること。 このアプローチでは、患者だけでなく、看護師や家族とも常に連絡を取り合う必要がある。 この新しい精神状態の変化の感染や心臓の原因を除外した後、術後せん妄の治療で最も重要なのは非化学的なものです。
術後せん妄に苦しむ患者の割合は10～50％とする推計もあります。 術後せん妄は患者ケアを複雑にする大きな問題であり（抜管の失敗や長期的な認知症のリスクの増加）、集中治療室（ICU）のリソースやLOSの増加を通じて医療システムの経済的負担を増大させる。 患者の現状と状況を再認識させること、家族を呼び寄せること、ナースステーションの近くの部屋などの軽い刺激を与えることは、可能であればすべて利用すべきである。
すべての可逆的原因が除外されてもせん妄が続く場合は、化学薬品を使用することができる。 ハロペリドールまたはレスピラトンは、患者の安全を脅かす行動の管理に有効であろう。 ハロペリドールはQT延長やアレルギーのある患者には使用を避けなければならず、そのような状況ではレスピラドンで代用することができる。 医師や家族が対応できない場合に看護師が介入できるように、治療計画に看護師を含めることも重要である。 1589>
心筋梗塞
実際の心筋梗塞の管理はこの章の範囲外である。 しかし、術前の罹患率と死亡率のリスクが高い患者は、術前と術後に十分な身体検査を受けるべきであることは言及しておかなければならない。 また、高リスクの患者には術後心電図をオーダーする必要がある。 術後心筋梗塞の治療の鍵は、麻酔/外科チームによる適切な麻酔の選択による予防です。
呼吸抑制の管理
この合併症は通常、肺の基礎疾患、一般的にはCOPDまたは閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）のある患者さんに起こります。 繰り返しになるが、これらの疾患に対する術前スクリーニングは、術前麻酔の正しい使用とともに最良のアプローチとなる。
コミュニケーションとともに、病歴聴取と身体検査を行うことが最良である。 しかし、患者がこの合併症を起こした場合、管理のための初期戦略には、気道保護の維持とネブライザーによるβ作動薬の使用、基礎的または必要に応じての麻薬による過剰鎮静の回避（早期発見と疼痛管理の相談が必要）、酸素補給または持続気道陽圧（CPAP）の使用、最後に吸引リスクを減らすための正しい位置取りが含まれます。
十分な気道を確保できない患者や臨床的に減圧していると思われる患者はすべて、気道を確保するために再挿管する必要があります。
発熱
病院内で最もよく起こる現象のひとつで、しばしば病院勤務医の悩みの種となる。 発熱に対する一般的なアプローチは、必ずしも最も賢明なものとは言えません。 術後の発熱は医学部実習と同じようにアプローチする必要があります。 「風、水、歩行、傷、不思議な薬」
術後発熱は非常に一般的で、使用した麻酔に関係なく患者の60%に発生します。 術後1～3日目には無気肺や肺塞栓症などの鑑別が必要である。 1589>
発熱は、術直後は保存的に治療すべきであり、圧倒的な感染症や敗血症の徴候がない限り、血液培養、CXR、尿検査を反射的に行うことは避けるべきである。 術後24時間の発熱の原因のほとんどは、手術そのものに起因する二次的な炎症です。
Avoiding the Postoperative pitfall – communication
麻酔後に起こる合併症の管理は、病院勤務医の業務範囲に十分に含まれています。 しかし、ホスピタリストが犯しうる最も一般的な間違いの1つは、手術の手順と麻酔薬の選択についての理解不足です。
手術の「前」にコミュニケーションをとることが肝要です。 外科医と麻酔科医に、どのようなアプローチを取るつもりなのか聞いてみてください。 例えば、患者のOSAの重症度について話し合うことで、外科医や麻酔科医を教育し、麻酔の選択に影響を与えることができるのです。 各病院医療グループは、術前クリアランスの運用や麻酔科医・外科医との交流に関して、独自の状況を持つことになる。 しかし、共通の目標が存在することは必須である。
目標は、適切なリスク層別化と、その情報を麻酔科医および/または外科医に伝えることであるべきだ。 このプロセスへの最初のアプローチは、プロセスの標準化から始めるべきである。 多職種によるチーム回診を通じた毎日のコミュニケーションシステムが必要であろうと、あるいは単に、病院勤務医と麻酔科医がコミュニケーションをとる前に、いかなる患者も手術室に進むことができないという合意されたアプローチであろうと、システムを導入する必要がある。 1589>
Surgical Care Improvement Project measures and hospital medicine
外科医と病院勤務医の関係は、進化しています。 価値の方程式は、データ測定から始まります。
コマネジメントの価値を最もよく示すために、関係固有の目標や品質指標について議論されるべきである。
特定のコマネジメント国家基準は存在しないが、Surgical Care Improvement Project (SCIP) は外科医が高い価値を認める中核指標といえる。 これらの指標はいずれも麻酔の合併症に直接関係するものではないが、ホスピタリストと外科医の関係をグローバルに捉え、そのメリットを最大限に活用する方法を認識することが重要である。 外科医と事前に設定した目標を決定することで、このプロセスにおける病院勤務医の役割に明確な価値を置くことができます
VI.
Apfel, CC, Roewer, N. “Risk assement of postoperative nausea and vomiting”（術後の吐き気と嘔吐のリスク評価）。 Int Anesthesiology Clinics(麻酔科クリニック)41巻。 2003年、13-31頁。
Fiesher, LA, Beckman, JA. 「非心臓患者の周術期の心血管系評価とケアに関する2007年ガイドライン」。 ジャーナル アメリカンカレッジ オブ カーディオロジー 50巻。 2007年。
Michota, F, Frost, S. “The preoperative evaluation. ルーチン検査よりも病歴と身体検査を使用する」。 クリーブランド・クリンク・ジャーナル・オブ・メディシン」17巻。 2004年 63-70ページ。
Jin, F, Chung, F. “Minimizing perioperative adverse events in the elderly”（高齢者における周術期の有害事象の最小化）。 ブリティッシュ・ジャーナル・オブ・アネスセシア。 2001年、608-624頁。
Liu, LL, Wiener-Kronsih, JP. 「高齢者の周術期麻酔の問題点」。 クリティカルケアクリニック。 2003年。641-656ページ。