高スモラー性高血糖症候群の管理

治療

FLUIDS

高スモラー性患者でありながら 入院時に十分な尿量と血圧がある場合、インスリンによってグルコースレベル（および浸透圧）を250～350 mg/dL（13.)に下げると、乏尿や低血圧になることがあります。9〜19.4mmol/L）まで低下させた後、体液の喪失を補充しない限り、乏尿となる。 ブドウ糖の浸透圧負荷が消失すると、全身の水分量と血管内容量が回復するまで尿量は乏尿レベルにまで低下する。 このような患者は、「潜在性脱水ショック」に苦しんでいる9。この状態は、自由水を十分に補充せずにインスリンで高血糖を急速に補正することで顕在化することがある

コントロールされていない糖尿病患者では、体液損失は1kgあたり100～200mLである。 高浸透圧高血糖の患者では、平均体液喪失量は約9Lである8

有効浸透圧の計算は、使用すべき水分補給の種類を決定する際の指針として役立つ4,10。 正常な血清浸透圧は290±5mOsm/Lであり、測定値のおおよその目安は以下のように求められる：

この式で、Na+は血清ナトリウム値、K+は血清カリウム値、BUNは血中尿素窒素値である。 計算によっては、血清カリウム値は省略される。

尿素は細胞膜を越えて自由に拡散するため、細胞内空間の「有効」血清浸透圧にはほとんど寄与しない。 高浸透圧状態の病態と補充液の浸透圧含量の決定に重要なのは有効浸透圧である。

浸透圧性溶液の濃度である浸透圧と溶液の浸透圧である張力は区別する必要がある。 4 有効浸透圧が判明するまでは、糖尿病患者の初期輸液処方は等張であるべきです。

有効浸透圧が320 mOsm/Lを超える場合、著しい高浸透圧であり、この値は使用する補充液の張力を決定します4、10。 有効浸透圧が320mOsm/Lを超えると、低張晶質液を使用することができる。

水分補給の量と速度は、腎臓と心臓の機能、および低液浸の証拠によって決定される。 一般に、補充量は最初の1時間で1,500mL（1時間当たり1kg当たり15～30mL）、2時間目および場合によっては3時間目に1,000mL、4時間目および場合によってはそれ以降に500～750mLである。 医師にとって体液管理の鍵は、注意深いモニタリングと継続的な反応の調整である

体液交換は、生存率を決定し、高血糖高スモラリティを修正する上で重要である。 糖尿病性ケトアシドーシス患者のある研究12では、水分補給のみ(インスリン投与なし)で高血糖、高浸透圧、アシドーシスおよびインスリン逆調節ホルモンレベルが減少したことが記録されている。 しかし、一般的にはインスリンも投与する。

高血糖高浸透圧症における水分補給のガイドラインは表2に記載されている。 血糖値が1時間あたり75～100mg/dL（4.2～5.6mmol/L）低下しない場合は、インスリン抵抗性というより、むしろ不十分な輸液か腎機能障害を意味する4

腎不全患者における制御不能な糖尿病に注意する必要がある。 これらの患者は、著しい高血糖とBUNおよびクレアチニン値の上昇を呈することがある。 腎不全が認識されず、急速な水分補充が行われた場合、考えられる結果はうっ血性心不全と肺水腫である。

高血糖と腎不全の患者では、インスリン投与がすべて必要である場合がある。 インスリンは血清カリウム値の上昇を抑える。 グルコースレベルが下がると、浸透圧的な保持から解放された水が細胞外液から細胞内空間（細胞内液）に移動し、それによって循環系うっ血の症状が減少する。

腎不全の存在下で糖尿病のコントロールを突然失うと、肺水腫や生命を脅かす高カリウム血症を引き起こす可能性がある。 これらの状態はいずれもインスリン単独で回復させることができる4。

ELECTROLYTES

コントロールされていない糖尿病患者における電解質欠損は以下の範囲である：ナトリウム、7～13mEq/kg；塩素、3～7mEq/kg；カリウム、5～15mEq/kg；リン酸（リンとして）、70～140mmol；カルシウム、50～100mEq；およびマグネシウム、50～100mEq 4,13

塩化物。 ケトアシドーシスの治療で塩化物をナトリウムと同量投与した場合によく見られる高クロル血症の発症を避けるため、生理的多電解質溶液（例えば、プラズマライト、アイソライト、ノルマソル、乳酸リンゲル液）が正常食塩水より優先して使用されてきた2,4。-16これらの溶液はまた、糖尿病性ケトアシドーシスの患者に時々起こる「覆い隠された」高クロレミア性アシドーシスを修正します14-16

ナトリウム。 ナトリウムの損失は、浸透圧利尿と遠位尿細管ナトリウム再吸収に必須であるインスリンの不在のために起こる。 ナトリウムの損失は水の損失に比例して少ないので、高ナトリウム血症が起こることがある。 インスリンの非存在下では、グルコースは細胞外液のコンパートメントにほぼ限定されます。 グルコースの浸透圧作用により、細胞内液から細胞外液区画に水が流出し、その結果、細胞外ナトリウムが希釈される。

ある研究者グループ17は、高血糖の存在下で測定した血清ナトリウム濃度は、2.血漿グルコースレベルが正常値の100mg/dLを超えるごとに、測定された血清ナトリウム濃度に2.4mmol/L（5.6mmol/L）を追加することによって修正される可能性があることを、ある研究グループ17は示している。 全身カリウムの枯渇は、コントロールされていない糖尿病および関連する慢性異化状態（例えば、飢餓、慢性コントロール不良糖尿病）において規則的であるが、血清カリウム濃度の提示は正常または高い場合がある18,19

リン酸およびマグネシウムと同様、全身カリウム枯渇の程度は、基礎となる異化状態の修正が行われるまで（最初に血清濃度が高いため）認識されないか過小評価されることがよくある。 このとき、インスリンの影響と新たなタンパク質合成により、カリウムが（マグネシウムやリン酸とともに）細胞内に戻るため、治療の初期段階でサプリメントを投与しない限り、不足が化学的に、時には臨床的に顕著になることがある。

成人のカリウム投与に関する推奨事項を表2に示す。4 尿量が十分で、心電図（ECG）に高カリウム血症の証拠がなく、血清カリウム値が5mEq/L（5mmol/L）未満なら、治療開始1時間でカリウムの補充を開始すべきである。 酢酸カリウム、リン酸カリウム、またはその混合物を使用することで、過剰な塩化物の投与を避けることができます2,4

カリウム補給の目的は、正常高カリウム血症を維持することである。 カリウムの全身欠損は急性に補充することはできず、また、補充すべきではない。 カリウム値の完全な補正には、数日から数週間の安定した同化作用が必要である。

腎不全がある場合でも、尿の損失を除いて、治療した患者の血清カリウム値を低下させる他のすべての要因が発生しているため、早期のカリウム補充が適応される場合がある。 高アルドステロン症や低レニン血症に伴う腎尿細管性アシドーシス（およびそれに伴う高カリウム血症）を有する可能性のある糖尿病性腎症患者には注意が必要です。

インスリンを投与すると、ナトリウム-カリウム・アデノシン三リン酸塩酵素をインスリン刺激するかインスリンによるリン酸エステルの細胞内合成によりカリウムが細胞内に移動します。 これらの陰イオンはカリウムを細胞内に引き寄せる19 。塩化物は主に細胞外の陰イオンである。 したがって、細胞内の損失を補うために、カリウムは細胞内液に分布する陰イオン（すなわち、塩化物の代わりにリン酸塩）で投与されるべきである。

リン酸塩 コントロールされていない糖尿病患者におけるリン酸塩補給の利点とリスクは、主に急性糖尿病性ケトアシドーシスの患者で調査されている18,20,21。リン酸塩を補給しなかった患者では、リン酸塩濃度の平均直下点は中程度の低リン酸値範囲に過ぎなかった22。 高血糖高浸透圧状態に典型的にみられるように、糖尿病の悪化が長期の浸透圧利尿を伴って数日から数週間にわたって起こる場合、急性疾患（すなわち、高血糖高浸透圧状態）よりも全身の貯蔵量が枯渇する可能性が高いことが示唆されている23。 8407>

高スモラール糖尿病を含む慢性異化状態は、もともと再栄養症候群で指摘されたように、より重度の全身リン酸減少および治療中のマスク解除と関連していると思われる24。 リン酸塩が細胞内の主要な陰イオンであるため、これは驚くべきことではない。

リン酸塩の補充は生理的に理にかなっているが、血清リン酸値の重度の低下（すなわち、1.0～1.5mEq/L未満）が明らかでない限り、制御不能な糖尿病の患者において転機を変えたり生存に貢献することを実証した対照データはない。 リン酸塩を投与する唯一のリスクは、糖尿病性ケトアシドーシスに見られる低カルシウム血症テタニーの時折の発生であるが22、この状態はマグネシウムを補充した場合には発生しない4

マグネシウム。 糖尿病の外来患者の40％、治療開始12時間後のコントロール不能な糖尿病患者の90％が低マグネシウム血症である18。これまで低カリウム血症や低リン酸血症とされていた症状も、低マグネシウム血症によるものである可能性がある。 これらの症状には、心電図変化、不整脈、筋力低下、痙攣、昏迷、錯乱および激越が含まれる25

血清カリウム値の場合と同様に、血清マグネシウム濃度は、この主に細胞内カチオンの全身の貯蔵量の信頼できない指標である。 多くの患者は、来院時に血清マグネシウム濃度が高く、低マグネシウム血症は数時間後に明らかになることもある。 高スモラー性高血糖症候群では、血清マグネシウム値と体内貯蔵量はカリウムの値と平行であり、鏡のようである。 高マグネシウム血症の腎不全によって妨げられない限り、コントロールされていない糖尿病患者へのマグネシウムのルーチン投与は、安全で生理学的に適切である。 したがって、ビタミンB群のサプリメント、特にチアミンの投与は賢明である4,20

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