背景
末梢動脈疾患（PAD）は、冠動脈性心疾患、脳卒中に続く動脈硬化性血管疾患の3番目の原因である。 世界中で2億人以上の人々がPADに苦しんでおり，高齢化によりその数は増加すると予想されている。 さらに、PAD患者の約20％は、歩行時の脚（時には大腿）の筋肉のけいれん、痛み、脱力を特徴とする間欠性跛行（IC）を有しています。 病気の進行に伴い、機能レベルやQOL（生活の質）にも影響を及ぼします。 下肢痛のために運動量を減らすと、座りっぱなしの生活になり、動脈硬化の進行リスクが高まるという悪循環に陥る可能性があります。
運動の効果
運動トレーニングは、体力を高め、痛みの閾値を上げ、QOLを改善し、さらなる病気の進行を防ぐことによって、患者の症状を軽減する。 安定した下肢痛の患者1,816人を含むコクランレビューでは、運動によって最大歩行時間が通常のケアと比較して約5分増加することが明らかになった。 また、無痛歩行距離と最大歩行距離はそれぞれ82mと109m増加しました。 この改善は最長で2年間継続した。 しかし，死亡率の低下，心血管イベント，切断，運動時ふくらはぎピーク血流については，運動の効果は結論が出ていない。
メタアナリシスでは，間欠性跛行患者では歩行距離を伸ばすとQOLが向上すると結論付けている。 その中で、ある研究では、運動と手術の歩行距離への効果は同等であったが、手術を受けた患者には副作用があったという結果が出ている …。 この結果は、後に行われたメタアナリシスで支持され、トレーニングプログラムは手術や経皮経管血管形成術よりも大幅に安く、リスクも少ないとされた …。
運動期間中に起こる生理的、代謝的、機械的な変化は、おそらく適応反応を刺激し、最終的に症状を軽減させると考えられる。 間欠性跛行の主な原因は動脈不全であるため、運動後の症状の改善は、血流量の増加と関連していると予想される。 しかし、多くの研究では、歩行能力が向上した患者の下肢血流量の増加を証明することはできませんでした。 したがって、微小循環、内皮機能、酸化代謝の変化が、運動による改善の大部分を説明する可能性があると思われる。 これは、構造化された運動プログラムについて次のように推奨しているアメリカのガイドラインと一致している。
- 資格を持った医療従事者が病院や外来で構造化された運動プログラムを監督すること
- 歩行運動が推奨される治療方法
- 歩行は中程度から最大の跛行でインターバルトレーニング（歩行-休憩-歩行）として行う
- 運動の時間は1セッションあたり少なくとも30-45分でなければならない
- 。 週3回以上、12週間以上
- ウォームアップとクールダウンの時間をすべてのセッションに含める。
監視付き運動と監視なし運動
監視付き運動療法は、監視なし運動と比較して、最大歩行距離または最大歩行時間の改善に統計的に有意な効果があることがこれまでに示されている。 1,002人が参加した14の無作為化試験がレビューに含まれた。 歩行距離の増加は、監視下運動プログラムを支持して180メートルであった。 しかし、監視付きの運動プログラムへの参加は少ないため、長期的に身体活動や運動へのアドヒアランスを高めるためには、家庭での運動に焦点を当てることが強調されるべきである。 しかし、IC患者の症状や歩行能力を改善するための家庭での指導付き運動の有効性に関する質の高いデータは乏しい。 2015年のレビューでは、自宅での指導付き運動と病院での運動または「帰宅して歩くアドバイス」を比較した7つの無作為化対照試験（2つの非無作為化試験も含む）のみが確認されました。 著者らは、ホームベースの監督下運動は、運動に関するアドバイスを与えるだけの場合と比較して、最大歩行距離と無痛歩行距離を改善する可能性があるが、病院ベースの監督下運動よりも効果が低いと結論付けています。 一方、自宅での指導付き運動は、6分間歩行テストで測定した地上歩行能力を向上させる可能性がある
自宅での運動は、例えばテレコーチングやテレモニタリングを使用するなど、最新の技術で指導することができる。 ウェアラブル活動モニターは、目標設定とモニタリングに使用することができ、IC患者の身体活動を増加させることが示されている。 慢性心不全患者において、リアルタイムの運動指導を伴う自宅でのテレリハビリは実現可能であり、センターでのリハビリと同等の効果がある。 実際、指導付きの自宅での運動指導に必要な技術はすでに存在している。 医療専門家は、それを臨床に導入することに前向きであることが必要なのです。
代替運動モード
跛行に対する推奨運動モードがインターバル歩行であっても、IC患者はしばしば高齢であり、歩行が非常に苦痛か不可能となる併存疾患を抱えている可能性がある。 しかし，様々な運動モードが症状や歩行能力の改善をもたらすことを示すエビデンスは増えてきている。 36の無作為化対照試験（32の有酸素運動と20の歩行、 4の段階的抵抗訓練、1,183人の参加者による運動）を含む系統 的レビューでは、ほとんどの運動様式と強度が歩行能力を 改善すると結論づけている。 PRTと上半身運動の両方が有望な運動モードであると思われるが、歩行に対する効果を検証するための追加研究が必要である。
別の研究では、どの運動モードがIC患者の体力と機能を改善するか、また歩行能力の改善がこれらの結果に関連するかについて評価された。 この解析では、924人の参加者を含む24の無作為化研究（有酸素運動介入19件、PRT5件）が対象とされた。 データは限られているが、足底屈筋の筋力とトレッドミルでの無痛歩行時間および最大歩行時間の変化との間に強い有意な関係が認められた。 さらに，ウォーキングとPRTはいずれも，6分間歩行試験における無痛歩行距離と最大歩行距離を有意に改善した。 Gommansらの研究では、合併症の発生率は低く、10,340人の運動時間あたり1件であると報告された。 したがって、著者らは、運動プログラムに参加する前のルーチンの心臓スクリーニングは必要ないと結論付けています。 5592>
今後の方向性
IC患者にとって歩行運動は苦痛であるため、代替の、できれば苦痛のない運動様式も提供されなければならないと考える。 痛みのない運動は日常生活で実施しやすく、おそらく運動アドヒアランスを向上させることができるだろう。 そのためには、さまざまな運動モードや運動強度について、効果と長期的なアドヒアランスの両面から、さらに研究を進める必要があります。 さらに、新しい技術、例えばウェアラブルな活動量計などを使って、家庭でできる指導付き運動プログラムを開発し、提供しなければなりません。 また、運動や体力・機能の向上がIC患者の予後にどのように影響するかについて、より多くのデータが必要である。
結論
監視下歩行運動はIC患者において安全でエビデンスに基づいた治療であるが、ガイドラインに従って運動する患者は少ない。
歩行よりも代替的で苦痛の少ない運動モードは症状や歩行能力を改善することができ，今後さらに調査する必要がある。
IC患者に指導付き在宅運動を提供するためには，新しい技術を臨床に導入する必要がある。