さまざまなサイズと併存するプレゼンテーションの骨軟骨病変の治療に関する徹底した入門書を提供するこの著者は、重要な診断原則と最適な手順の選択について論じています
Surgeons on the treatment of osteochondral lesions of the talusの治療は過去10年間に著しく改善されてきています。 かつて厄介で困難な問題であったものに対して、今では革命的な治療の選択肢があります。
距骨の骨軟骨病変は、一般に足関節の外傷に関連しています。 距骨病変の最も一般的な原因は足関節の捻挫によるもので、捻挫の50%までが軟骨に何らかの損傷を伴う。1-3 距骨には、よく見られる2つの病変が顕著である。 一つは内側後方病変、もう一つは外側前方病変です。 4 捻挫の際、距骨は脛骨と接触し、距骨の軟骨と骨に損傷を与えます。 骨軟骨病変の大部分は、その性質上、静かであり、大きな痛みを引き起こさないかもしれません。 しかし、骨軟骨病変が存在する場合、患者は足関節に関連する深い関節痛、ロッキング、キャッチング、不安定感を伴う痛みを自覚することがある。5
患者は、急性期または慢性期の負傷のいずれにおいても、足関節捻挫の治療のためにしばしば医師のもとを訪れる。 足首の治療は、急性期と慢性期で異なる。 急性期では、足首の捻挫で受診することがほとんどで、治療は急性期の捻挫を中心に行われます。 標準的なレントゲン写真では、多くの場合、正常です。 唯一の例外は、距骨ドーム遊離病変の場合で、軟骨と骨が関節内で遊離または浮遊している斑点がX線写真に写る。
足関節捻挫の急性期には、ブーツか装具で足首を保護する。 足首の機能を正常なレベルに戻すために、4～6週間の安静、冷却、理学療法が必要である。
慢性足関節捻挫とは、急性期の捻挫を4～6週間治療しても治らない、あるいは以前のケガが正常に治らず、足首の痛みが長引く捻挫のことで、この場合は慢性足関節捻挫の治療を行います。 このような場合、足関節のロッキングやキャッチングを伴うかどうかにかかわらず、足関節に深い痛みがあれば、骨軟骨病変を損傷の一部として考えます。 足首の痛みには、関節の滑膜炎、足首の側副靭帯の不安定性、周囲の腱（最も一般的なのは腓骨筋腱だが、後脛骨筋腱も含む）の断裂などの要因がある可能性がある。 多くの場合、足関節の内側と外側の溝を圧迫すると痛みがあり、また、関節の圧迫や関節の回転で痛みがある場合もある。 足関節の距骨骨軟骨病変の診断検査としては、足関節に診断用の麻酔注射を行うのがよいでしょう。 多くの場合、超音波ガイド下注射により足関節に局所麻酔を浸透させ、関節の痛みの感覚を減少させることができます。 この麻酔神経ブロックにより、腱の損傷や足首の不安定性など、関節外の痛みの原因をよりよく評価することもできます。
A Guide To Accurate Diagnostic Testing
足首と距骨の骨軟骨病変の診断検査で最も一般的なのは足首の磁気共鳴画像法（magnetic resonance imaging：MRI）です。 Verhagenらの研究では、MRIはコンピュータ断層撮影（CT）と比較して感度が高いことが分かっている6
最初の検査は造影剤注入を行わずに実施する。 MRIは、急性期または半急性期の場合、距骨の浮腫とその上にある軟骨の損傷を示す。 数年来の慢性病変では、病変部の浮腫は陰性で、軟骨の損傷が大きくない限り、MRIではその部位の真の損傷度がわからないことがあるので注意が必要である。 このような場合、造影剤を使用したMRIでは、関節の損傷部位が浅く、その下の骨表面には及ばないことがあります。 多くの場合、MRIは距骨にある程度の損傷を示し、骨軟骨病変に関する最も詳細な情報源となる。
保存療法に反応しない急性期の損傷では、しばしばMRIが損傷の程度を過信することがある。7 そのような場合、病変部位を囲む下層の骨挫傷によって病変が実際より大きく見え、根本治療が変わってしまうことがある。 したがって、骨軟骨病変を疑い、手術を検討する場合には、足首のCTスキャンによる二次評価で病変の真の大きさを知ることができるかもしれません。 CTスキャンは、靭帯や腱の損傷のような足首の潜在的な問題を示さないため、画像診断の第一選択にはなり ません。 このような場合、外科医はしばしばCTを確認検査として使用します。
骨軟骨病変の存在を立証した後、治療法の選択肢はしばしば病変の位置と大きさによって定義されます。 現在、私のグレーディングシステムは、病変の円周方向の大きさ、病変の深さ、病変の下にある軟骨下浮腫、病変に付随する嚢胞性変化を定義することに基づいています。
Key Insights On Conservative Care
骨軟骨病変の保存療法は、病変部を治癒させるために軟骨表面を安静にすることを中心に行われます。 数ヶ月から数年にわたる慢性病変では、しばしば軟骨病変部への血液供給や必要な炎症が不足し、病変部を安静にして保護する期間が否定されることがある。 しかし、松葉杖やブーツによる保護で体重をかけない期間があれば、骨浮腫のあるなしにかかわらず、表層の病変は治癒する可能性があります。 PRP注射は、その部位に治癒を可能にするために必要な炎症を起こします。
基礎に骨の浮腫がある場合は、骨の表面に注入するために骨髄吸引が最適です。 腸骨稜、脛骨または踵骨から吸引液を採取し、骨髄濃縮液に使用することができます。 骨髄濃縮液を小さなドリル穴から軟骨下骨部に注入します。 オフィス環境または手術室で行うことができる。 臨床医は、軟骨治癒を促進するために、骨髄吸引液を足関節に関節内注入することもできる。 もうひとつの方法は、軟骨下への注入です。 私の経験では、傷害を刺激することで骨軟骨病変の保存的治療が大きく向上すると考えています。 私は現在、患者に余裕があり、従順であれば、PRPや骨髄注射で病変にアプローチする傾向があります。
How The Size Of The Lesion Can Dictate Treatment
病変が大きければ大きいほど、軟骨移植が必要になる可能性は高くなります。 現在の大きさの定義は、5mm未満、5mm以上10mm未満、10mm以上に分けられています。 距骨表面が40mm×40mm程度の患者さんが多いことを考えると、10mm以上の病変は距骨表面の約4分の1であり、大きな部位を包含していることになります。
1mmから5mmまでの病変は、関節鏡によるデブリードメントとマイクロドリルで治療します。 複数の研究により、これらのサイズの距骨病変を関節鏡で微小骨折させると、65～90%の患者で機能の改善と痛みの軽減が見られたことが示されています。9～13 骨髄注射やPRP注射を追加して治癒を促すことができ、これは関節の健康全般にも役立つことがあります。 また、足場となる軟骨を追加するために、軟骨補填剤（モルセル化軟骨）を使用することもできます。 しかし、適切なデブリードメントを行うには、視認性を高め、デブリードメントと軟骨置換を行うために小さな溝切開が必要となる場合があります。 このサイズの病変には、軟骨スカフォールドを追加することをお勧めします。 大きな病変には医師が対処すべき深い関連因子があることが多いので注意してください。 私たちは、モルセル化された足場は、生きた細胞を使った真の軟骨置換システムより劣ることを発見しました。 したがって、私たちはDeNovo（Zimmer/Biomet）またはCartiform（Arthrex）がより良いシステムであると考えます。 DeNovoシステムは生きた軟骨をモルタル化したもので、後方深部の病変などアクセスが困難な病変に適しています。
gutter incisionで関節にアクセスし、軟骨の損傷を可視化するためにanterior distractionを実施します。 足首の安定化も必要な場合は、関節前方牽引の前に靭帯をリリースすることで、より良いアクセスが可能になります。 掻爬後に病変部に軟骨を置き、modified Broström-Gould repairで足関節の靭帯を修復します。 中位の内側病変や外側病変でアクセスがかなり容易な場合は、軟骨ディスクの方が安定性が高いので若干良い。 病変部を掻爬し、ドリルで穴を開け、軟骨ディスクを病変部に適合するように成形し、病変部に挿入します。 軟骨ディスクを周囲の病変部に縫合するか、距骨にアンカーを入れ、軟骨ディスクを縫合する。 DeNovo、Cartiform、BioCartilage morselized cartilage systemでは、材料の接着をよくするために病変部にフィブリン糊を置くことができる。
病変部に軟骨下嚢胞を伴う場合
病変部に軟骨下嚢胞を伴い、表層軟骨の損傷がある場合、その下の骨表面に切れ目があり、関節液が骨内に漏れて嚢胞形成に至ることがよくあります
関節内アプローチから病変部と嚢胞を治療できる場合が多く、その場合は以下のようにします。 表層の軟骨をデブライドし、軟骨下の骨面を確認する。 デブライドで深部に病変がある場合は、骨移植が必要であり、この骨移植は同種または患者から採取したものを使用することができます。 同系列の海綿骨で空隙を埋め、軟骨や軟骨補填材で病変部を覆います。 骨表面は安定しているが、MRIで大きな軟骨下嚢胞がある場合、関節内軟骨下形成術で嚢胞を埋め、骨移植を行うことができます。 病変部を覆うために、どの軟骨システムも使用することができます。
How To Treat A Subchondral Cyst Without Cartilage Damage
表層軟骨の損傷がない軟骨下嚢胞はまれで、異なるアプローチを必要とします。 そのような場合は、軟骨を放置し、足関節鏡で確認する程度にします。 軟骨が損傷している場合は、上に詳述したように軟骨下嚢胞のアプローチを行います。 しかし、軟骨が安定している場合は、軟骨の損傷を防ぐために、マイクロベクターガイドを使用して嚢胞のみを治療します。 このようなシステムを利用する場合、術者は軟骨の擦り切れた部分に関節鏡のマイクロベクターガイドを置き、足根洞から逆行性にアプローチして嚢胞だけを埋めることになります。 小さな病変には、軟骨下形成術と嚢胞充填を行う。 私はしばしば、刺激のために骨髄吸引濃縮液を注射に加えます。 病巣が大きい場合、つまり10mm以上ある場合は、病巣に穴を開け、骨移植と骨髄吸引濃縮液の組み合わせで充填しています。 私の経験では、真の嚢胞充填と真の骨材料での置換にはこの方が良いのです。
When patients have subchondral Edema associated with A Talar Lesion
軟骨下骨の治療は進歩し、また理解が深まるにつれて変化してきました。 軟骨病変と同様に、その下にある軟骨下ハニカム骨に損傷があり、その結果、痛みが生じることがあります。 軟骨下骨の治療は、その上の軟骨を治療しても痛みの軽減に役立ちます。
軟骨下浮腫の治療は、足洞からの逆行性アプローチか、骨髄吸引を付加した軟骨下形成術による病変部位からの関節内アプローチで行います。
キス病変について知っておくべきこと
治療が最も難しい病変は、脛骨と距骨の表面で一致する病変です。 外科医はよくこの病変をkissing lesionと呼びます。 骨表面の損傷のため、痛みが大きいことが多く、治療も重要です。 このような病変の治療には軟骨置換システムが望ましいのですが、ディスクシステムは両方の表面に生きた軟骨を置くことができるので、成功の可能性が最も高いです。
大きなキス病変は治療が非常に難しい傾向があり、痛みは改善しますが、痛みが完全に消失しないことがあるので、患者に注意を促すことが重要です。 また、痛みが続くようであれば、再度診察し、片面または両面の軟骨を追加修復する必要があるかもしれません。 最後に、一次治療がうまくいかない場合、損傷の大きい大きなkiss病変には足関節固定術や人工足関節置換術を行うのが最善と思われます。
巨大な骨軟骨病変への対応
巨大な病変とは、軟骨表面の3分の1を覆っている病変のことを指します。 常にではありませんが、これらの病変の下には大きな嚢胞性病変があることが多く、距骨の半分までが欠損しているか、嚢胞に食われています。
このような場合、新鮮な同種移植軟骨と骨置換系が必要です。 内側または外側踝骨切り術を行い、軟骨の領域を除去し、骨切り術で骨の損傷を完全に除去します。 その部位を新鮮な移植片のブロックに置き換えます。 吸収性、ポリエーテルエーテルケトン（PEEK）、またはヘッドレス固 定システムのいずれかを使用して置換部位を固定します。 外科医がCTスキャンで確認できるようになるまで、移植部位を保護します。 14-16
結語
距骨の骨軟骨病変の治療は進化し改善されてきましたが、これらの複雑な病変の治療に必要な道具を揃えるためには、あらゆる治療法を理解し、あらゆる形態の治療に精通することが必要です。 病変の大きさは、考慮すべき主要な要素です。 二次的な嚢胞形成や軟骨下浮腫も合併症の要因になりますが、病変の治療時にこれらの状態に対処することができます。 最後に、kissing lesionとmassive lesionは高度な知識と技術を必要とする。 これらの病変の管理は、この種の治療を日常的に行い、これらの病変に対する難しい治療法の選択肢に慣れている人に任せるべきです。
Baravarian博士はUCLA医学部の臨床助教授で、ロサンゼルスの大学足関節研究所（https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian）の所長兼フェローシップ・ディレクターです。 Leontaritis N、Hinojosa L、Panchbhavi VK. 急性足関節炎に伴う関節内病変を関節鏡で検出した。 J Bone J Joint Surg Am. 2009;91(2):333-339.
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