命を守る血液透析治療を可能にするバスキュラーアクセスは、血液透析患者さんの命綱と言えます。 血液透析は腎不全の治療法で、患者さんの血液をダイアライザーと呼ばれるフィルターを通して体外に送り出す機械を使って行います。 アクセスとは、血液透析の際に血液を取り出し、戻すために使用する、手術で作られた静脈のことです。 血液は、一度に数オンスずつ針を通ります。 その後、血液はチューブを通ってダイアライザーに送られます。 ダイアライザーの内部では、血液が細い繊維の中を流れ、老廃物や余分な水分をろ過します。 濾過された血液は、別のチューブを通って体内に戻されます。 バスキュラーアクセスは、1回の治療でできるだけ多くの血液をろ過するために、血液透析治療中に大量の血液を連続的に流すことができるようにします。 1分間に約1パイントの血液が機械を通って流れます。 血管アクセスは、最初の血液透析治療の数週間から数カ月前に設置する必要があります。
長期使用を目的とした血管アクセスには、動静脈（AV）瘻とAVグラフトがあります。
動静脈瘻とは？
動静脈瘻とは、血管外科医が動脈と静脈を接続することです。 動脈は心臓から体内へ血液を運び、静脈は体内から心臓へ血液を戻します。 血管外科医は、血管の手術を専門としています。 外科医は通常、前腕または上腕にAVフィスチュラを留置します。 AV瘻は、静脈に余分な圧力と余分な血液を流入させ、静脈を大きく丈夫に成長させます。 静脈が大きくなることで、血管に簡単かつ確実にアクセスできるようになります。 このようなアクセスがなければ、定期的な血液透析は不可能です。 未処置の静脈は、ストローが強い吸引でつぶれるようにつぶれてしまうので、繰り返しの針刺入に耐えることができません。
医療従事者は、他の種類のアクセスよりもAV瘻を推奨しています。
AVFの手術前に、外科医は血管マッピングテストを行うことができます。 血管マッピングは、ドップラー超音波を使用して、外科医がAV瘻孔を作るために使用する可能性がある血管を評価するために使用されます。 超音波は、安全で痛みのない音波を臓器に反射させ、その構造を画像化するトランスデューサと呼ばれる装置を使用します。 特別な訓練を受けた技術者が、医療従事者のオフィス、外来患者センター、または病院でこの手順を実行します。 放射線科医-医療画像を専門とする医師-が画像を解釈します。 この処置に麻酔は必要ありません。 ドップラー超音波検査は、動脈と静脈を流れる血液の量と速度を示すため、外科医は使用する最適な血管を選択することができます。 血管アクセス手術は、病院で一晩滞在する必要があるかもしれませんが、多くの患者はその後家に帰ります。 医療従事者は局所麻酔を使用して、外科医がAV瘻孔を形成する部位を麻痺させます。
AV瘻孔は、患者が血液透析に使用できるようになるまで、しばしば2～3ヶ月の発達、または成熟を必要とします。
血液透析セッションの開始時に、医療従事者または患者は、2本の針を血管アクセスに挿入します。 1本の針は、血液を体からダイアライザーに運びます。 もう1本は、ろ過された血液を体内に戻すためのものです。 2本の針を区別するために、血液を体から遠ざける方の針を動脈針と呼びます。 血液を体内に戻す針は、静脈針と呼ばれます。 患者さんの中には、自分で血管アクセスに針を刺すことを希望される方もいらっしゃいますが、その場合は、感染予防や血管アクセスの保護方法について学ぶためのトレーニングが必要です。
AV瘻が成熟しない場合、AVグラフトは長期的な血管アクセスのための第二の選択である。 血管外科医は、AV瘻孔の手術と同様に、外来センターまたは病院でAVグラフトの手術を行います。 AV瘻孔の手術と同様に、患者さんは一晩入院する必要があるかもしれませんが、多くの患者さんは手術後に帰宅することができます。 医療従事者は局所麻酔を使用して、外科医がAVグラフトを作成する領域を麻痺させます。
患者は通常、手術の2～3週間後にAVグラフトを使用できます。 AVグラフトは、AVフィスチュラよりも感染や凝固の問題が発生する可能性が高いです。 血栓が繰り返しできると、グラフトを通る血液の流れが妨げられることがあります。
血液透析を始める前にバスキュラーアクセスを準備する
AV瘻とAVグラフトはともに使用できるようになるまでに成熟する時間が必要なので、患者は血液透析を始める前に十分なバスキュラーアクセスをセットアップしておく必要があります。 医療従事者は、患者が元気であっても、血液透析を開始する前に血管外科医との予約を取ることができます。
処置の前に、医療従事者は腕の血管を保護するために患者の手の甲を採血に使用する必要があります。 医療従事者は、外科医が使用するために、血管が大きくなるのを助ける簡単な運動を患者に教えることができます。 同じ運動は、手術後にAV瘻孔が大きくなるのを助けます。
静脈カテーテルとは何ですか？
静脈カテーテルは、首、胸、または足の鼠径部にある静脈に挿入するチューブで、通常は短期の血液透析にのみ使用します。 チューブが体外に出た後、2つに分かれる。 2本のチューブには、血液をダイアライザーに送るラインと、ダイアライザーから血液を体内に戻すラインに接続するためのキャップがあります。
腎臓病が急速に進行した場合、血液透析治療を開始する前にAV瘻またはAVグラフトを設置する時間がないことがあります。
腎臓病を専門とする医師である腎臓内科医、または医療画像機器を使用して手術を行う医師であるinterventional radiologistが、病院または外来センターで静脈カテーテル設置手順を実行します。 患者さんには局所麻酔と鎮静剤を投与し、処置中は落ち着いてリラックスした状態で過ごします。 静脈カテーテルを使用すると、患者は血栓、感染症、または傷のある静脈を発症し、静脈が狭くなる可能性があります。 しかし、患者がすぐに血液透析を開始する必要がある場合、静脈カテーテルは、外科医が長期のアクセス手術を行い、AV瘻またはAVグラフトが成熟するまでの数週間または数カ月の間、機能します。 患者が3週間以上静脈カテーテルを必要とする場合、外科医はカテーテルを静脈に直接挿入するのではなく、皮膚の下に「トンネル」状に挿入する。 トンネル型カテーテルは、より快適で、問題も少ないです。
血管アクセスはどんな問題を引き起こすか？
3種類の血管アクセス（AVフィステル、AVグラフト、静脈カテーテル）すべてが、さらなる治療や手術を必要とする問題を引き起こす可能性があります。 最も一般的な問題は、血管への感染と血管内の血液凝固による血流低下です。
感染と血流低下は、適切に形成されたAVフィスチュラでは、AVグラフトや静脈カテーテルよりも頻繁に起こりません。
AVグラフトは、血栓や血管の狭窄の兆候である低血流を起こすことがより多くあります。 AVグラフトはその後、狭い部分を広げるための処置である血管形成術を必要とするかもしれません。
静脈カテーテルは、感染症や血液凝固の問題を引き起こす可能性が最も高いです。 これらの問題が発生した場合、薬物療法が有効な場合があります。 抗生物質は、感染の原因となる細菌と闘う薬です。 ワーファリンなどの血液凝固剤は、血液が固まらないようにする薬です。 これらの治療がうまくいかない場合は、腎臓内科医またはインターベンショナルラジオ専門医がカテーテルを交換する必要があります。
患者はどのように血管アクセスをケアし保護するのでしょうか。
食事、ダイエット、および栄養
研究者は、食事、ダイエット、および栄養が血管アクセスに関する問題の原因または予防に関与することを発見していない。
留意点
- バスキュラーアクセスとは、血液透析中に血液を取り出し、戻すために使用する外科的に作られた静脈のことです
- 動静脈（AV）瘻とは、血管外科医が動脈と静脈をつなぐために作るものです。
- 医療従事者は、他のタイプのアクセスよりもAV瘻を推奨していますが、それは
- 透析に良好な血流を提供するためです。
- 他の血液回路よりも長持ちする。
- 他の血液回路よりも感染や血栓ができにくい。
AVグラフトは、動脈と静脈をつなぐループ状のプラスチックチューブです。
- 静脈カテーテルは、首、胸、または足の鼠径部付近の静脈に挿入するチューブで、通常は短期間の使用のみです。
- 3種類の血管アクセスはすべて、さらなる治療や手術が必要となる問題を引き起こす可能性があります。 最も一般的な問題は、アクセス感染やアクセス内の血栓による血流低下です。
このコンテンツは、国立衛生研究所の一部である国立糖尿病・消化器・腎臓病研究所（NIDDK）のサービスとして提供されるものです。 NIDDK は、患者、医療専門家、一般市民の間で健康と病気に関する知識と理解を深めるために、クリアリングハウスや教育プログラムを通じて研究成果を翻訳し、広めています。 NIDDKが作成したコンテンツは、NIDDKの科学者やその他の専門家によって慎重に審査されています。
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Michael Allon, M.D., University of Alabama at Birmingham