腸間膜腺炎

I. すべての医師が知っておくべきこと

右下肢痛（RLQ）は、急性虫垂炎が最も頻度の高い原因であり、共通の初診時の訴えである。 腸間膜リンパ節炎としても知られる腸間膜腺炎は、腸間膜リンパ節の炎症によって引き起こされ、急性RLQ腹痛の2番目に多い原因である。 腸間膜腺炎は一次性と二次性に分類される。

一次性腸間膜腺炎は、3個以上のRLQリンパ節が5mm以上であり、<5mm程度の軽度回腸末端壁の肥厚があるかないかと定義されている。 原発性腸間膜腺炎は、通常、自己限定性の疾患で、ウイルスと細菌の両方によって引き起こされる。 腸間膜腺炎を発症した患者の平均年齢は約25歳で、年齢幅は5〜44歳である。 古典的には、ほとんどの症例が虫垂炎の疑いによる手術の後に診断されていました。 画像診断の時代には、急性虫垂炎の症状を呈する患者の約2～16％が腸間膜腺炎であることが判明している。

二次性腸間膜腺炎は、クローン病、全身性エリテマトーデス、憩室炎などの基礎炎症過程に関連するリンパ節炎と定義される。

これらの患者が急性に発症し、比較的若く、体重減少などの心配な症状がない場合は、腸間膜腺炎の推定診断が妥当と思われる。

高齢の患者、複数の合併症を持つ患者、体重減少などの気になる症状を持つ患者、亜急性期の患者には、悪性腫瘍、クローン病、破裂した盲腸憩室炎などの腸間膜腺炎に似た病気がある場合がある。 このような場合、診断のために手術または非手術による生検が必要となる場合がある

II. 診断の確認

一次性腸間膜腺炎は、古典的には発熱、RLQ腹痛、急性虫垂炎に似た白血球増多を呈する。 小児を対象とした最近の研究では、腸間膜腺炎と急性虫垂炎を正確に鑑別することは臨床的に不可能であることが示唆されている。 したがって、診断には画像診断が必要である。 もし、診断が不確かであれば、腹腔鏡下虫垂切除術を行い、時に腸間膜リンパ節生検を行い、診断を確定する必要がある。 原発性腸間膜腺炎にはさまざまな原因があり、Yersina EnterocoliticaやYersina pseudotuberculosisによるものが多い。 しかし、結核菌、黄色ブドウ球菌、β溶血性連鎖球菌、パルボウイルスB19、HIV、まれにクリプトコックスによる症例も報告されている

A. 典型的な患者は思春期または若年成人であり、しばしば軽度の下痢を伴うRLQ疼痛が急性に発症する。 痛みは上腹部や臍周囲から始まるが、RLQに限局している。 Y. Enterocoliticaによる腸間膜腺炎の確定症例の1/3以上で下痢が、半数以上で発熱が報告されている。 他の病原体による疾患についてはデータが乏しい。 触診による圧痛は、虫垂炎に比べると限局していないことがある。 患者によっては、咽頭炎やリンパ節腫脹のような他の場所での感染の徴候や症状を持つことがある。 病歴その2：有病率：

N/A

C. 病歴その3：腸間膜腺炎を模倣する競合診断:

鑑別診断は急性腹痛、特にRLQ象限での腹痛である。 虫垂切除術を受けた患者の数パーセントは、腸間膜腺炎の病理診断が下される。 下痢を伴う患者では、クローン病と混同されることがある。 痛みを伴う腸間膜リンパ節腫脹の他の原因としては、悪性腫瘍や、特に免疫不全の宿主では、Mycobacterium avium complexのようなあまり一般的でない感染症がある。 急性憩室炎、胆嚢炎、膵炎、内臓穿孔など、腹部のほとんどすべての感染性または炎症性疾患も同様に起こりうる。 身体検査所見

触診による右下腹部の圧痛が特徴的です。 微熱、ガードリング、リバウンド、直腸圧痛も起こることがあります。 このため、急性虫垂炎との鑑別が困難である。

診断を確定するために、どのような臨床検査（もしあれば）を行うべきですか？

全血球計算と、子宮のある妊娠可能な年齢の女性には妊娠検査が必須の検査項目です。 軽度の白血球増加は一般的であるが、特異的ではない。 発熱がある場合は血液培養を、下痢がある場合は便培養を行う必要がある。 高齢で、外観が悪く、複数の合併症があり、非典型的な症状を示す患者には、化学的プロファイル、肝機能検査、そしておそらくアミラーゼやリパーゼの検査が有効であろう。 これらの検査は、腸間膜腺炎の診断を確定するよりも、代替診断の除外や重症度の判定に有用である。

診断を確定するために、どのような画像検査（もしあれば）をオーダーすべきか？ その結果はどのように解釈すべきか。

虫垂炎の可能性が高い場合は、画像診断を行わずに外科的手術を行うことが妥当でしょう。 放射線を避けたい場合は、超音波検査で腸間膜リンパ節の腫大を確認し、女性の付属器病変を除外し、同定されれば虫垂炎を除外できることがある。 CTスキャンは腸間膜リンパ節を容易に確認でき、腸間膜腺炎に類似したさまざまな疾患の除外に有用である。

虫垂がよく見えない場合、急性虫垂炎を除外することはできない。 早期の外科的診察がしばしば賢明である。 さらに、他の明確な病態が見つからない限り、画像診断では腺症の原因を特定することはできない。 したがって、急性虫垂炎が除外されたとしても、腸間膜腺炎の二次的原因を除外するためには、入院中の注意深い観察と外来での経過観察がきわめて重要である

III. デフォルトの管理

第一の目的は、手術腹部が確定または可能性の高い患者と、観察、経験的治療、CTガイド下生検が妥当な選択肢となる患者を区別することである。 これが明確でない場合は、早期の外科的診察が必要である

A. 腸間膜腺炎は通常、軽度の自己限定性疾患であるが、初期管理は患者の安定と電解質欠乏および脱水の是正に向けられるべきである。 重症例では、第2世代および第3世代セファロスポリン、ピペラシリン、キノロン、イミペネムなど、腸管病原体をカバーするものと重複するエルシニアに対する活性をもつ抗生物質が使用されることがある。 腸間膜腺炎を伴う軽症から中等症のエルシニア腸炎の治療を支持するエビデンスはない。 重症の全身性疾患、菌血症、免疫不全の患者では、抗生物質による治療が適応となる。 これらの患者の多くは手術を受ける可能性があるため、適応となる可能性のある術前検査を行い、予後に影響を与える可能性のある活動性のある併存疾患に注意を払う必要がある。 ほとんどの患者は、手術に関する決定がなされるまではNPO（何も口にしないこと）を維持すべきである

B. 5049>

手術室への移動が決定されていない場合、最初の日は虫垂炎の可能性と同様に、患者の症状、バイタルサイン、腹部検査を数時間ごとに観察する必要がある。 病理学的に診断が確定している場合は、同じ徴候をより少ない頻度で観察する必要がある。 管理への反応と調整をモニターするための臨床検査

定期的なCBCと化学プロファイルは、重症度の経過観察と水分補給のモニターに有用であろう

D. 長期管理：

腸間膜腺炎は通常、自己限定性の疾患で、長期管理の必要性はない。 しかし、手術を行わない場合は、完全な回復を確認し、二次性腸間膜腺炎の診断を排除するために、定期的な外来でのフォローアップが必要である。 さらに、原発性腸間膜腺炎は時に再発寛解型の経過をとることがある。 患者の病気が続くようであれば、腸間膜リンパ節の持続的な腫大があれば、再撮影と生検が必要である。 腸間膜腺炎に類似した多くの腫瘍性・炎症性疾患では、リンパ節腫脹が他の部位にみられることがあるため、触知可能なリンパ節に注意してよく検査すれば、CTガイド下生検のリスクを回避することができる。 よくある落とし穴と管理の副作用

管理の主な落とし穴は、病気の初期に一般外科医に相談しないことである。 虫垂炎は腸間膜リンパ節の腫大を引き起こすことがある。 臨床的な印象から虫垂炎が疑われる場合、画像診断で明らかに正常な虫垂が確認されない限り、早期の手術が最も安全なコースである。 それでも、穿孔性十二指腸憩室炎などの他の外科的疾患でも、痛みを伴う腸間膜リンパ節腫脹を来すことがある。 経過観察を行う場合は、上記のように定期的に経過観察を行い、症状の完治を確認する必要がある。 この病気が亜急性になり、病院で病理診断がなされなかった場合は、速やかに別の診断法を探す必要がある

IV. 併存疾患の管理

併存疾患は手術のリスクと術後管理に大きく影響します。 しかし、免疫不全の患者は、腸間膜腺炎に類似した日和見感染を起こしやすい。 HIV、リンパ腫、Mycobacterium avium complex、結核、クリプトコックス症、さらにはカポジ肉腫などが、最初は腸間膜腺炎を模倣することがある。 これらの疾患は、亜急性に発症する可能性が高く、自然消退することはない。

上記のように、十分な身体検査と放射線科医によるすべての画像の慎重な検討により、合併症のリスクがより低い生検の代替部位があるかどうかが判断される。 クローン病や全身性ループスなどの原発性炎症性疾患の患者では、原疾患が腸間膜腺症の原因である可能性がある。 がんが判明している人では、悪性腺腫症がよくみられます。 このような場合、他の複数の部位のアデノパシーが明らかになることがある。

A. 腎不全

N/A

B. 肝不全.

N/A

C. 収縮期および拡張期心不全

N/A

D. 冠動脈疾患または末梢血管疾患

N/A

E. 糖尿病またはその他の内分泌問題

N/A

F. 悪性腫瘍

N/A

G. 免疫抑制（HIV、慢性ステロイド、その他）

N/A

H. 原発性肺疾患（COPD、喘息、ILD）

N/A

I. 胃腸または栄養の問題

N/A

J. 血液学的または凝固の問題

N/A

K. 認知症または精神疾患/治療

N/A

A. 入院中のサインアウトの注意点

外科的に診断が確定していない場合、連続した腹部検査が必要な場合がある。 サインアウトは、外科的診察の状況についての情報と同様に、これが行われることを確認する必要がある。 これにより、外科的腹部の見落としの可能性を減らすことができる

B. 予想される入院期間

現代では成人のデータは少ないが、病理学的に腸間膜腺炎と確認された患者の多くは若く健康である。 手術を受ける患者さんの入院期間は3～4日程度が目安です。 いつ退院できるか

手術を受けた患者は、栄養摂取が1日のカロリー必要量を満たし、定期的に便を出し、安全に歩行できるようになれば、退院できるようになる。 さらに、経口薬で痛みをコントロールする必要がある。

患者が手術を受けた場合、退院後1週間以内に外科医にフォローアップを依頼すべきである。 手術を受けず、有意に改善した場合は、1-2週間以内にプライマリーケア医でフォローアップを行うことができます。

最高の初診を可能にするために、退院前にどのような検査を行うべきか

追加の検査は必要ありませんが、退院時の指示と退院時の要約には、まだ保留中の検査（培養や病理など）があればそれを明確に記載する必要があります。

外来患者として、診療前または診療当日にどのような検査をオーダーすべきか

特定の臨床状況によって示されない限り、フォローアップ予約の前に検査は必要ない

E.

完全に回復するのが普通で、ほぼすべての患者は以前の居住地に戻るべきです。

F. 予後と患者へのカウンセリング

確定診断を受けた患者、および手術は受けなかったが腸間膜腺炎の可能性が高い患者には、完全な回復が期待される。 明確な診断がつかず退院した人で、腸間膜リンパ節の痛みの原因が他にある可能性がある場合は、早期かつ定期的な経過観察の重要性を強調すべきである。

A. コア指標の基準と文書化＜5049＞ ＜4285＞N/A＜8360＞

VII. 根拠は何か

Ian, Aird. “急性非特異的腸間膜リンパ節炎”。 英国医学雑誌。 1945年。680-682頁。 (腸間膜腺炎が認知されるようになった時期の典型的な論文である）。 この論文は記述的で、臨床医がこの疾患を急性虫垂炎と区別できるような病歴と検査の詳細を述べている。)

Macari, M, Hines, J, Balthazar, E, Megibow, A. “Mesenteric adenitis: 小児および成人患者における一次および二次原因のCT診断、発生率、および臨床的意義」. レントゲン学のアメリカJ。 2002年 pp.853-858. (腸間膜腺炎に関する最近の論文は、ほとんどが放射線医学の文献である。 これらの研究は、急性のRLQ腹痛と発熱を伴う患者のほとんどが、Hospitalistに診察を依頼される前にERで画像診断を受けているため、有用である。 これらの論文は、これらの画像検査の利点と落とし穴を理解するのに役立ち、診断に不確実性がある場合は、放射線科医に直接相談する必要性を強調します)

Toorenvliet, B, Vellekoop, A. “Clinical differentiation between acute appendicitis and cute mesenteric lymphadenitis in children”. 小児外科のヨーロッパジャーナル21巻。 2011年 pp.120-123. (急性虫垂炎と腸間膜腺炎の臨床的鑑別の難しさを示す最新の論文。)

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