Discussion
Yuら（10）は、死体実験において、3種類の環状断裂を同定しています。 タイプIの裂け目、または同心円状の裂け目は、縦方向の繊維の破壊はなく、環状部の隣接するラメラをつなぐ横方向の繊維の破断によって特徴づけられる。 これらの裂け目はMR画像では確認できない。 タイプII（radial tear）は、環状骨周縁から核に至る亀裂で、縦線維の破壊を伴い、T2強調画像で高輝度病巣として認められる。
最初にYuら(10)によって報告されたII型橈骨裂傷は、核から環状に伸びる裂傷で、核と連続した高輝度であった。 AprillとBogduk(5)が後に報告した高信号強度領域は、環状部のT2強調画像で高強度の局所領域で、彼らの定義では核とは別のものであった。 数人の著者は、核から分離しているとはいえ、これらの高輝度領域は橈骨環状断裂の一形態であると考えた(5-7, 9)。 Saifuddinら(11)は、T2強調MR画像における環状の高信号強度領域の存在が、ディスクグラムにおける痛みを伴う環状断裂の存在と相関していることを示した。 Stadnikら（2）は、無症状のボランティア20人に見つかった28の裂け目について、27は造影T1強調MR画像で明らかであったが、T2強調MR画像では28中21しか見られなかったことを指摘している。 Rossら(7)は、12人の患者の評価において、18の別々の環状増強領域（すなわち環状断裂）を認めたが、そのうち5つだけがT2強調画像で高輝度であった。 我々のレビューでも同様の傾向を認めた。 造影剤を投与された患者において、1つの断裂が造影T1強調画像のみに認められたが、T2強調画像は正常であった。 T2強調画像で認められた裂傷はすべて造影MR画像で確認することができた。 前述の著者らは、環状断裂の検出における造影MR画像の明らかな高感度化について、いくつかの説明を想定している。 血管性肉芽組織の断裂部への侵入とそれに続く増強は、断裂部と隣接する無傷の環状線維との間のT1強調MR画像におけるコントラストとS/N比を、T2強調MR画像で明らかになるよりもいくらか改善させることができる(7)。 この血管性肉芽組織の成長現象は、Rossら(7)が発表した橈骨動脈断裂のMR画像所見を持つ研究の1つの環状組織で認められた。 しかし、同様の現象は、我々の研究とRossの研究の両方で高まった横方向のIII型断裂でも起こり得ると推測される。
これまでの研究では、脊髄MR画像で認められた環状断裂の存在の意義に関して矛盾があった。 環状断裂は無症状の人のMR画像にある程度の頻度で見られる。 Stadnikら（2）は，無症状のボランティア36名中20名（28箇所）で腰椎椎間板に環状断裂が認められたと報告している。 しかし、有症者の研究でも、MR所見で環状断裂を示すことが多い。 症状のある患者では、これらの裂傷の位置は、椎間板造影で指摘された痛む椎間板のレベルと相関していることが示されている。 Aprill and Bogduk (5)は、T2強調画像上の高輝度環状断裂がディスクグラフィで誘発される痛みに対して86%の陽性予測値を示し、Schellhasら (6)は、T2強調画像上の高輝度環状断裂の87%はその後のディスクグラフィで痛みを感じたと述べている。 これらの研究により、環状断裂の所見は、その病変が急性のものであり、したがって患者の痛みの原因であることを推測するために使用できるかという疑問が提起された。 なぜなら、腰痛の訴えとそれに続く脊髄MR検査の多くは、外傷、特に労災事故や自動車衝突事故によって引き起こされるからである(12)。 Jensenら(8)は、腰痛は米国で患者が医療を受ける理由の第2位であり、関連する医療費は年間80億ドル以上と推定されると述べている。 Robertson (12)は、腰痛に関連する障害の割合は、過去30年間に人口の14倍の割合で増加していると述べている。
我々の知る限り、環状断裂のMR画像所見が経年変化について取り上げた研究はない。 もしそのような変化があれば、画像的特徴を利用して損傷時期を特定することができるため、大きな意味を持つことになる。 受傷時期の正確な特定は、自動車事故や労災事故における傷害責任をより明確に定義するために有用であろう。 環状断裂の年代測定の精度が向上すれば、特定の傷害に対して患者が受け取る障害等級や補償額に確実に影響を与える可能性がある
我々の研究はレトロスペクティブであり、我々の検索基準の結果として、1つ以上の環状断裂が公式報告書に含まれていた患者のみを対象とした。 腰椎のMR画像検査をすべてレビューするのではなく、環状断裂を有する患者を特定するための最初のステップとして口述データベースをスクリーニングすることは、存在するが評価時に見逃され、したがって最初に報告されなかった環状断裂を有する患者を除外するという明確な制限を導入することになる。 しかし、存在したが報告されなかった裂け目と、我々のレビューで報告され記述された裂け目とで、その画像特性が異なると仮定する論理的な理由は存在しない。 我々のデザインでは、各患者の画像診断プロトコルを統一することができなかった。 そのため、初診時および経過観察時に造影MR撮影を行った患者と行わなかった患者が混在していることを報告する。 この制限にもかかわらず、我々の結果は、造影剤を使用したかどうかにかかわらず、時間の経過とともに環状断裂の所見が持続することを示した。 Saifuddinら（11）は、MR画像上の環状断裂を識別する能力は、断面の厚さに関係することがあり、4～5mm厚の断面で交差部のギャップを用いたシーケンスでは、小さな断裂を見逃す可能性があると述べている。 これらの限界は、環状断裂を特定するためのプロトコルを設計する場合、明らかに考慮されなければならない。 8342>
我々のデータは、環状断裂のMR画像所見は、ほとんどの場合、経時的に変化しないことを示し、少なくとも記載した間隔（≤64ヶ月）においては変化しないことを示した。 このデータから、1回のMR画像検査で環状部の高輝度または造影増強、あるいはその両方（すなわち環状断裂）の所見があっても、視力の記録として使用できないことが示唆された。 環状断裂のMR画像所見は長期間安定することがあり、ほとんどの場合、安定する。 むしろ、我々のデータは、腰椎の環状断裂は、その間隔の開始時に得られたMR画像で環状断裂が見られない場合にのみ、特定の間隔で発生したと示唆することができることを示した。 しかし、Yuら(3)が1988年に行った死体実験において指摘したように、患者の最初のMR画像検査の感度は100％ではなく、本当に環状断裂が存在するかどうかはわからないということを考えると、この提案にも疑問が残る。 我々の研究では、環状断裂の検出におけるMR画像の感度を再確立する試みをしなかったので、最初の検査で陰性、その後の検査で陽性という結果は、ディスクの真の変化ではなく、最初の検査の偽陰性で説明できる可能性をわずかながらも認めざるを得ない。 しかし、我々は、大多数の症例において、MR画像所見とMR画像所見の経時的変化を、画像化された構造物の真の変化の記録として信頼する傾向がある
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