Abstract
泌尿器科領域における画像技術の進歩は、さまざまな腎臓疾患に対して低侵襲なアプローチを必要とする患者にとって大きな恩恵となっている。 このようなアプローチには、腎臓の上部にある血管構造の正常および変異した解剖学的構造について、その配置と分割のパターンについて正確な知識が必要である。 本論文では，臨床的，外科的に意義のある腎臓上部の血管構造の両側異常配置とその特異な分岐パターンを報告する． 両腎で腎臓血管の多重分岐が認められ，そのために腎臓のヒラは鬱血していた． 右腎動脈は起始部直後から2本の枝に分かれている。 上部の枝は異常な動脈であるが、下部の枝は5つに分かれていた。 左腎動脈も腎盂のかなり手前で前部と後部の2つに分岐している。 前枝はアーチ状に走行し6本の枝を出す。 後枝は腎実質に入る前に3本の末端枝を出した。 肺門の異常のほか，両腎の正常な構造が変化しており，左腎の肝はその前面に認められた。 はじめに
腎臓は脊椎の後腹膜の両側に1つずつある一対の排泄臓器である。 豆のような形をしており、上極は太くて丸く、下極は細くて尖っている。 腎臓の内側には縦に深い切れ込みがあり、正中線から約5cm、L1椎骨の下縁の反対側に位置する。 腎臓の内部で腎洞と連通している。 標準的な解剖学の教科書の従来の記述によると、腎盂では通常、腎静脈が前方にあり、その後方に腎動脈があり、さらに後方に腎盂が横たわっている。
腎臓の尿管骨盤接合部の解剖を知ることは、尿路疾患や様々なネフロン温存手術の理解に不可欠である。 本研究では，臨床的・外科的に意義のある腎臓の上部の構造物の両側異常配置について述べる。 症例報告
約60歳男性死体の解剖中に，腎臓の血管の位置と分岐パターンの異常により腎臓上部が鬱血していることを確認した。 変異は両側性であった（図1）。 肝門部は慎重に解剖され、構造およびその関係が明確に定義された。 正常な豆状腎の構造は、両側とも全く歪んでいた。 腎盂の形成は両腎とも正常であるが、その変異は以下の通りである。
2.1. 右側
腎動脈は腹部大動脈から正常に発生し、すぐに2本の枝に分かれる(図2)。 上行枝は腎臓の上極を貫き、腎臓の上部を通過している。 これは異常動脈(AA)と呼ばれるものである。 この枝は細い枝を出し、腎盂に下降している。 下枝は腎盂に向かい腎臓の実質に入る直前に6つに分かれる。 上4本は腎静脈の前方を通り，肝門に達するが，下2本は腎静脈の後方を通る． 腎静脈の2本の支流は腎盂から出た後、合流して腎盂の外側で右腎静脈として1本の幹となり、下大静脈に流出する。 AA：異常動脈、RV：腎静脈、IVC：下大静脈、U：尿管
2.2. 左側
肝門は広く、解剖学的に正常な内縁ではなく前面に位置していた（図3）
左腎動脈は腹部大動脈から生じ、肝門に入る前に2分し、さらに肝門部で2分する。 前部は腎静脈の支流の表層を弓なりに進み、6本の枝を出した。 そのうちの上2本は異常動脈であり，腎臓の上極に入る． 腎臓の実質を貫通する前の異常動脈の1本は右下副腎動脈を形成している。 後分岐は腎盂と腎静脈の後方を通って3本の枝を出す。
左腎臓の腎盂から別々に出た腎静脈の前支流と後支流は合流して1本の幹となり、下大静脈に流出した。 合流前に後支流は前支流にねじれるように合流していた。 前部は左精巣静脈（LTV）を受けている。 左上腎静脈（LSRV）は左腎静脈の幹にドレインしていた。 従って左腎臓の腎門における前面から後面への構造物の配置は、腎静脈前部分割-腎動脈前部分割-腎骨盤-腎静脈後部分割-腎動脈後部分割（A-V-P-V-A）であった。
腎臓の形が歪んだ両側腎門パターンの模式図を図4に示す。 考察
腎臓の形や位置、血管の異常変異は以前から報告されているが、本論文のように両側の腎血管の異常変異の報告は我々の知る限りではない。 今回報告された変異は特異なものであり、ユニークなものである。 腎血管の分岐パターンの変異は、おそらく腎臓の形状が正常な豆型から今回見られたようなレトルトフラスコ型に変化する原因である可能性がある。 森島らは、左腎が通常より低い位置にある菱形で、腎丘が大きく開き、前方に向いていることを報告している。 また、右総腸骨動脈前に位置する円盤状の異所性腎も報告されている。 この腎臓はまた、腎臓の血管の変異を伴っていた。
腎動脈の異常は、主に腎臓の様々な発育位置によるものである。 中膜動脈の変性が不十分な場合、2本以上の腎動脈が存在することになる。 腎動脈の変異は2つのタイプに分類される。 「早期分枝型と腎外枝型である。 早期分枝型では主腎動脈はより肺門に近接している。 腎外動脈は肝門部（付属）動脈と極部（異常）動脈に分類される。 肝門部動脈は主腎動脈とともに肝門から腎臓に入り、極動脈は肝門の外側から被膜を通して直接腎臓に入り込む。 異常動脈は胎児の動脈を表している。 胎児動脈は通常大動脈から腎臓の下極に発生し、そのうちの1本が残っていることが多い（個体の30％）。 しかし、本症例では大動脈から生じているわけでもなく、下極を貫いているわけでもない。 本症例では、左右の腎動脈が分枝し、その一部は再び小枝に分かれてから腎臓の上部を貫通しており、左側の動脈の分枝は異常なアーチを描いていた。 また腎静脈の前部と後部は別々に腎臓のへりから出た後、左右で合流して一本の幹を形成している。
金子らの研究では、極腎動脈を含む多発性腎動脈が25％認められた。 Baptista-Silvaらの研究では、左腎静脈の解剖学的変異は約92％と非常に多く、右腎静脈の多発（2本以上）は約8％～9.7％に認められた。 一方、Bergmanらは、腎静脈は腎動脈に比べ変化が少なく、多発性腎静脈は左側では稀（1％）、右側では普通（28％）であると指摘している。 Senecailらは、腎静脈の異常は腹部画像、特にCTスキャンやMRIの解釈において、必ずしも認識されない真のトラップである可能性があると述べている。 このような異常な画像は、診断や治療のための血管造影における技術的な困難の原因となっている可能性がある。 Bayramogluらによると、肺門部における腎動脈分節の数の変動は、一般に胚における腎奇形と関連している。
Rouvièreらは、尿管・骨盤閉鎖の原因となる腎盂を横切る腎血管の異常なコースが29%-65%の確率で観察された。 閉塞、狭窄、狭窄は外部からの圧迫が原因であることが多い。 腎血管による外来閉塞の最も確実な理由は、腎臓の不完全な回旋に起因すると思われる。 したがって、腎臓の回転不全は、肺門の構造物の異常な配置を目撃することになる。 腎盂剥離を必要とする手術では、血管と腎盂を別々にクランプする必要があり、腎盂の一括ステープリングより好ましいとされている。 肝門部剥離が困難な場合、腹腔鏡下手術から開腹手術に変更することがある。 腎臓の解剖学的知識は、様々な泌尿器外科手術において重要である。 このように、今回の症例は、外科的・放射線学的に重要な先天性腎血管変異のユニークなパターンを示している。