胸部大動脈瘤（TAA）は生命を脅かす可能性のある疾患で、介入しなければ予後不良となる可能性がある。 一旦診断されると、大きな変性TAA（直径60mm未満）の3年生存率は約20％である1。英国におけるTAAによる入院は過去10年間で倍増しており、von AllmenらはTAA入院率は人口10万人当たり9人と報告した2。TAAの原因および治療は部位によって異なる。 TAAの約60％は大動脈基部または上行大動脈に、10％は弓部に、40％は下行大動脈に、10％は胸腹部大動脈に発生し、中には複数の大動脈セグメントに関わる動脈瘤もある3
TAAの病因には、単一のプロセスではなく、複数の要因が関係していると考えられている。 腹部動脈瘤が重度の内膜動脈硬化、慢性経皮炎症、弾性中膜の破壊的リモデリングを特徴とするのに対し、TAAの顕微鏡所見は、非炎症性の平滑筋細胞の喪失を反映する嚢胞性内膜変性を頻繁に伴い、大動脈壁の中膜に弾性繊維の変性を引き起こす4。 この変性過程は遺伝的に決定されることがあり、Marfan症候群、Loeys-Dietz症候群、Ehlers-Danlos症候群などの結合組織疾患に典型的に見られるものである。 しかし、これらの疾患を持たない患者さんでも、家族性症候群における特発性変異として、あるいは後天的に、様々な程度の変性が見られることがあります。 その他のTAAは、大動脈解離や急性大動脈症候群に起因するものや、左鎖骨下動脈の異常（Kommerell憩室）のような解剖学的変異に関連するものである。 偽動脈瘤はこれとは異なりますが、胸部大動脈疾患では決して珍しくはない疾患です。 外傷（大動脈切断）や大動脈カニュレーション（心臓手術や人工心肺）後の偽動脈瘤がこれにあたる。
胸部動脈瘤疾患に対する開胸手術は、周術期リスクの高い複雑な手術である。 選択的開胸によるTAA修復術の全手術死亡率は5～9％である5,6。この10年間で、TAAに対する開胸手術は大幅に減少している。 2003年以前は、無傷のTAAのうち、胸部血管内修復術（TEVAR）を用いて修復されたものは全体の10％以下であった。 7 TAA修復のための最初の血管内ソリューションは、腹部大動脈瘤（AAA）の治療に使われるステントを少し改良したものであった8 。 それ以来，既存のステントグラフトは，TAA修復のための特別な課題に対応するために，より長い送達システムとより正確な展開システム（非常に高い血流と非常に大きな力と動きを伴う曲がりくねった構造で必要）を含む，いくつかの改良が加えられてきた。 TAG胸部エンドプロテーゼの第2相多施設試験（Gore & Associates）における30日死亡率は2.1％，Talent胸部ステントグラフトシステム（Medtronic）のVALOR試験における2％と，この手技の周術期安全性を証明する機器固有の試験や登録が行われている。TEVARが大動脈破裂を防ぐにもかかわらず、TEVARを受けた患者は、年齢と性をマッチさせた非胸部動脈瘤患者の集団と比較して、すべての原因（悪性腫瘍、心血管、その他の非大動脈関連原因）による早期死亡のリスクが高いようである11。
過去10年間にTAAによる入院が増加したため2、誰が外科的修復の恩恵を受けるかについての判断はさらに重要になった。 大動脈瘤は米国で年間4万人の死亡者を出している12。最大大動脈径は破裂リスクを予測するための重要なパラメータであり、したがって、監視と外科的修復のどちらを行うかを臨床家に指示する上で中心的な役割を担っている13。 しかし、手術を受ける患者が増加しているにもかかわらず、動脈瘤破裂のリスクに関する自然史データ、およびTAA修復が有益となる閾値直径に関するエビデンスは限られている。 さらに分析を進めると、ベースラインの大動脈径が大動脈有害事象の唯一の有意な危険因子であり、大動脈径のヒンジポイントは約60mmであること、一方、大動脈重積合併症の年間発生率は6cmで10%、7cmで43%と指数関数的に増加していることが明らかになった14。 これらの知見に基づき、著者らは予防的外科的大動脈修復の閾値を5.5～6cmとした。
下行胸部大動脈疾患に関する2017年欧州血管・血管内手術学会（ESVS）ガイドラインでは、下行TAA＜9437＞60mm径は破裂リスクが急増する径なので、血管内修復が検討すべきとした（分類IIa、レベルBエビデンス）。15動脈瘤が小さい集団（< 55mm）に対する修復の有用性を評価するためには、無作為化比較試験が必要である
他のグループも同様の結果を示している。 Perkoら1 は、6cm未満の動脈瘤の累積ハザードは、この閾値より小さいものに比べて5倍増加し、5年以内に破裂する確率は66％であったと報告している。 Elefteriadesは、動脈瘤＜9437＞6cmの患者の年間破裂、解離、死亡リスクは、5～6cmの動脈瘤患者の6.5％に対し、14.1％であることを示している16。
ESVSガイドラインでは、ベースライン時の男女間のサイズ差に基づいて、女性の場合は閾値を50～55mmに引き下げられるとされている。 結合組織障害に起因する動脈瘤の患者に対しては、動脈瘤の直径が50mmを超えることが修復の推奨基準である。 症候性動脈瘤や年間1cm未満の急速な成長を伴う動脈瘤も、破裂のリスクが高まるため、修復することが望ましい。 動脈瘤修復後の動脈瘤の形態は独特であるため、閾値の直径に関するエビデンスはほとんどないが、小さなシリーズでは6cmを超えない場合でも手術が正当化されることが示唆されている19。
NOVEL MOLECULAR IMAGING
最近の研究では、Forsytheらは新生血管形成、壊死性炎症、微細石灰化、細胞外マトリックスのタンパク質分解などのAAA進行および破裂の病理学的プロセスを調べた。20 新しい細胞および分子イメージング技術により、拡張または破裂の予測を改善でき、AAAsに対する待機的外科的介入により良く導く可能性も残っている。 しかしながら、胸部動脈瘤は、内膜壊死、ムコイド浸潤、エラスチン分解、血管平滑筋細胞のアポトーシスが特徴的であり、独特の病理学的特徴を有している。
RISKS
TAAsの開胸手術は高い死亡率と罹患率と関連している。 胸腔切開，大動脈クロスクランプ，部分的心肺バイパスは，長い手術時間と大きな出血を伴い，永久麻痺や脳卒中などの身体障害を伴う合併症に苦しむ生存患者のかなりの数の原因となっている21，22。 VALOR試験では、下行大動脈の開腹手術を受けた患者の重篤な罹患率は、TEVAR患者の2倍であった（それぞれ84％対41％）。 Zenith TX2グラフト（Cook Medical社）の試験では、この比率は44.3％対15.6％であった。 開腹手術を受けた患者は、これらの試験において脊髄虚血を発症するリスクが2倍以上であった。 23,24
TEVARによる死亡リスクは，インターベンションのタイミングと年齢に強く関連している。 TEVARを受けた患者1,010人を対象としたMOTHERデータベース（さまざまな病態に対して行われたTEVARを含む機器別メドトロニック登録の合併）では，年齢が上がることが30日死亡率の独立した予測因子であり，年齢が1つ上がるごとにオッズ比が1.05となった25
動脈瘤を修復することによって全体的に利益が得られそうにない人を見極めることは有用であると思われる。 EVAR 2試験では、開腹手術に適さない患者を対象に、血管内AAA修復術と無介入を比較した26。全死亡に関しては、修復後のどの時点でも両群間に有意差はなかった。 Bahiaらは，AAA患者が適切な危険因子の修正を行うことで，長期死亡率を大幅に低下させることができることを明らかにした27
残念ながら，TAAの自然史を包括的に分析した試験（AAAに対するEVAR 2試験のように）は存在しない。 最近のシステマティックレビューでは，喫煙，末梢動脈疾患，脳血管疾患，男性性，腎不全，高拡張期血圧，AAAsの既往がTAA増殖率を加速させると報告されていることが明らかにされた。 28
長期的なスタチン治療がTAAの成長または破裂率を減少させるという証拠はほとんどない。 アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬は、現在、マルファン症候群患者のTAAの治療と予防において、楽観視される主な要因となっている。 既存のエビデンスに基づけば、アンジオテンシンII受容体拮抗薬は、Β-ブロッカーよりも大動脈拡張の進行に対して有益な効果を持つ可能性がある30。 しかし、結合組織疾患に関連した動脈瘤を持たない患者に対するこの有益な効果を確認するためには、大規模な対照試験が必要である。
SHOULD WE CHANGE THE AORTIC SIZE THRESHOLD FOR ELECTIVE REPAIR?
TAA患者における高い全死亡率を証明した利用可能な試験や登録を考慮すると、高リスク（複雑な併存疾患）患者や手技が技術的に困難と予測される場合（すなわち、適応外または使用説明書の範囲外）には閾値を上げることが正当化されるように思われる。 患者を高リスク群と低リスク群に分けることは、早期の介入が有益な患者とそうでない患者を識別するのに非常に有用であろう。
CONCLUSION
修復に関する現在のガイドラインは、予防的外科的大動脈修復の閾値を5.5～6cmの範囲にすることを示唆しているが、どの患者が修復による利益を得られるかの決定は依然として困難なままである。 罹患率と死亡率については広く発表されているが、TAA修復術を受けた患者のQOLについてはほとんどデータがない。 虚弱な患者や高齢の患者における合併症は自立性を失う原因となりうるため，特に動脈瘤に術前に症状がなかった患者においては，QOLを重要視すべきである。 動脈瘤の成長率が高く、サイズが大きい患者は手術の対象から除外されるため、偏りのない方法で疾患の自然史を追うことは困難である。 分子イメージングや薬物療法における新たな知見など、いくつかの有望な開発があり、それらが臨床的に利用できるようになれば、このプロセスにも役立つと思われる
1. Perko MJ, Norgaard M, Herzog TM, et al.未手術大動脈瘤：170名の患者を対象とした調査。 1995;59:1204-1209.
2. von Allmen RS, Anjum A, Powell JT. 下行大動脈病変の発生率と胸部血管内大動脈修復術の影響評価。 1999年から2010年にかけてイングランドとウェールズで行われた人口ベースの研究。 Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;45:154-159.
3. Isselbacher EM. 胸部および腹部大動脈瘤。 Circulation. 2005;111:816-828.
4. Diehm N, Dick F, Schaffner T, et al. Novel insight into the pathobiology of abdominal aortic aneurysm and potential future treatment concepts.腹部大動脈瘤の病態と治療概念の新しい洞察。 Prog Cardiovasc Dis. 2007;50:209-217.
5. Coselli JS, Bozinovski J, LeMaire SA. 2286件の胸腹部大動脈瘤の開腹手術による修復。 Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, et al.胸腹部大動脈手術を受けた1509人の経験。 J Vasc Surg. 1993;17:357-368.
7. Scali ST, Goodney PP, Walsh DB, et al. National trends and regional variation of open and endovascular repair of thoracic and thoracoabdominal aneurysms in contemporary practice.現代における胸腹部動脈瘤の開腹手術と血管内修復の全国的傾向と地域差。 このような状況下において、「医療費抑制のために必要なことは何か？ N Engl J Med. 1994;331:1729-1734.
9. 胸部大動脈瘤の血管内治療：Gore TAG胸部エンドプロテーゼの第II相多施設試験の結果。 J Vasc Surg. 2005;41:1-9.
10. Fairman RM, Criado FJ, Farber M, et al. Medtronic vascular Talent thoracic stent graft systemの主要な結果：VALOR trial. J Vasc Surg. 2008;48:546-554.
11. Karthikesalingam A, Bahia SS, Patterson BO, et al. 胸部または腹部大動脈瘤を修復した患者の長期生存率の不足：病院エピソード統計のレトロスペクティブケースコントロール分析。 Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;46:533-541.
12. スヴェンソンLG、ロドリゲスER. 大動脈臓器疾患の流行、なぜ風船は弾けるのか？ Circulation. 2005;112:1082-1084.
13. Conrad MF, Ergul EA, Patel VI, et al. 血管内治療時代における胸部下行大動脈の疾患管理：メディケア人口調査。 Ann Surg. 2010;252:603-610.
14. 胸部大動脈瘤の年間破裂・解離率：サイズに基づく単純な予測。 Ann Thorac Surg. 2002;73:17-27.
15. 執筆委員会、Riambau V、Böckler D、他。 編集者の選択-下行胸部大動脈疾患の管理。 Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;53:4-52.
16. Elefteriades JA. 胸部大動脈瘤の自然史：手術の適応、および手術と非手術のリスク。 2002;74:S1877-S1880.
17.Ann Thorac Surg. 大動脈の相対的な大きさの新しい測定は、胸部大動脈瘤の破裂を予測する。 Ann Thorac Surg. 2006;81:169-177.
18. Patterson BO, Sobocinski J, Karthikesalingam A, et al. 下行胸部大動脈瘤の膨張率.Patterson BO, Sobocinski J, Karthikesalingam A, et al. 2016;103:1823-1827.
19. クニーショフGV、シタルLL、グラゴラMD、アタマニュクMY. 大動脈瘤の修復部位における大動脈瘤：48例の検討． Ann Thorac Surg. 1996;61:935-939.
20. Forsythe RO, Newby DE, Robson JM. 超音波を超えた腹部大動脈瘤の生物学的活性のモニタリング。 Heart. 2016;102:817-824.
21. Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan AD, et al. 開腹下行胸部大動脈瘤修復術の集団ベースのアウトカム。 J Vasc Surg. 2008;48:821-827.
22. Achneck HE, Rizzo JA, Tranquilli M, Elefteriades JA. 現在の時代における胸部大動脈手術の安全性． Ann Thorac Surg. 2007;84:1180-1185.
23. Gopaldas RR, Huh J, Dao TK, et al. 11,669人の孤立性下行胸部大動脈瘤に対する血管内治療と開胸治療の優れた全国転帰。 J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;140:1001-1010.
24. Goodney PP, Travis L, Lucas FL, et al. Medicare集団の観察研究において、開胸大動脈瘤修復と血管内治療後の生存率。 Circulation. 2011;124:2661-2669.
25. Patterson B, Holt P, Nienaber C, et al. Aortic pathology determines midterm outcome after endovascular repair of the thoracic aorta: Report from the Medtronic Thoracic Endovascular Registry (MOTHER) database. Circulation. 2013;127:24-32.
26. EVAR試験参加者。 腹部大動脈瘤の開腹修復に適さない患者における血管内動脈瘤修復と転帰（EVAR試験2）：無作為化比較試験。 ランセット。 2005;365:2187-2192.
27. Bahia SS, Vidal-Diez A, Seshasai SR, et al.腹部動脈瘤を有するプライマリケア患者における心血管リスク予防と全死因死亡率.Cardiovascular risk prevention and all-cause mortality in primary care patients with an abdominal aneurysm. Br J Surg. 2016;103:1626-1633.
28. ブラウンLC、パウエルJT. 超音波監視下に置かれた患者における動脈瘤破裂のリスクファクター。 UK small aneurysm trialの参加者。 1999;230:289-296.
29.Ann Surg。 Jovin IS, Duggal M, Ebisu K, et al. 胸部大動脈瘤患者におけるスタチン製剤服用と非服用の長期予後への影響の比較。 Am J Cardiol. 2012;109:1050-1054.
30. Thakur V、Rankin KN、Hartling L、Mackie AS. マルファン症候群における大動脈基部拡張の薬理学的管理に関するシステマティックレビュー. Cardiol Young. 2013;23:568-581.
Robert J. Hinchliffe, MD, FRCS
Professor of Vascular Surgery
University of Bristol
Bristol, United Kingdom
[email protected]
Disclosures:
Paul Hollering
Vascular Surgery Fellow
Weston Vascular Network
Bristol, Bath, United Kingdom
Disclosures: なし。Paulは、血管外科医です。 None.