はじめに
胆嚢新生物は我々の臨床環境ではまれで、主に進行した段階で診断・治療されるため、高い死亡率と予後不良の関係にあります1,2。 この新生物は胆嚢底部や胆嚢体部に発生することが多く、その非特異的で遅い臨床症状は、胆道結石や胆嚢炎といった他の一般的な疾患と同様であるため、しばしば診断が遅れることになります3。 放射線療法や化学療法はほとんど効果がなく4、リンパ節切除を伴う根治的手術が、一部の症例で長期生存の可能性をもたらす唯一の治療法です1、2、5
腹部超音波検査は、胆嚢の検査で最初に用いられる画像検査であることが多いです。 胆嚢新生物と関連する超音波の徴候を早期に認識することで、外科医は本疾患の予後改善に貢献することができる。 本稿の目的は、胆嚢癌の早期および進行期に関連する超音波所見を検討するとともに、疑われる疾患の診断を得ることができた超音波画像診断の要素を明らかにすることである。
材料と方法
2000年から2011年にムルシアの総合大学Reina Sofía病院で治療を受け、退院時に超音波および組織学的に確認できる胆嚢癌の診断を受けた患者の臨床歴を検討し、記述的で後ろ向きの研究を実施した。 国際疾病分類（ICD）-10に基づく胆嚢癌コード（C23）が付与されている患者を含むDocumentation Serviceデータベースから選択したものである。 研究プロトコルは当センターの研究委員会の承認を得た。
組織学的に確認された患者のみが研究に含まれたため、超音波診断で明らかに小胞外腫瘍の広がり（肝転移やリンパ節転移など）を認めた患者、および新生物を疑う超音波検査の偽陽性は対象外とした。 この点で、本研究は限定的と考えられる。
臨床パラメータ（年齢、性別、危険因子、病気の症状や徴候、臨床診断）と、実施した画像検査を表1に示す。 原発巣の病期分類には，米国癌合同委員会（AJCC）6のTumour Node Metastasis（TNM）分類を使用した。 予後は、胆嚢壁への腫瘍浸潤の深さ（T）により異なるであろう手術に基づいて決定された。 主な臨床所見と超音波所見を記載し、各症例の組織型および病期と相関させた。
Table 1.
臨床データ、スキャン所見、pT、胆嚢切除後、腫瘍の種類。
| 症例 | 性別 | 年齢 | 危険因子 | 症状 | 超音波による診断 | 超音波画像 | pTNM | 組織学 | ||||||
| 1 | M | 74 | Cholelithiasis.Of.Pirates | M | Cholelithias.Of.Pirates | M | PTNM 病的肥満 | 激しい腹痛 | 胆石症 | びまん性壁肥厚 | T2 | 高分化型腺癌 | ||
| 2件 | V | 73 | 喫煙 | 全身倦怠感 | 急性穿孔性胆嚢炎 | 判断困難なびまん性の壁肥厚 | T1a | 中分化型腺癌 | ||||||
| 3 | V | 80 | 胆石症 | 激しい腹痛 | Acute Cholecystitis aguda | 管腔内腫瘤 | チス | 微小乳頭状増殖腺癌 | ||||||
| 4 | V | 96 | 共石症 | 右-… 続きを読む腹痛 | 急性胆嚢炎 | びまん性壁肥厚 | T2 | 低分化型腺管癌 | ||||||
| 5 | M | 79 | Cholelithiasis | Abdominal pain | Cholelithiasisです。 胆嚢癌の疑い | 胆嚢上の腫瘤 | T3 | T2 低分化型リンパ上皮腫（CVT腺癌のような | ||||||
| 6 | M | 82 | 胆石症 | 腹痛 | 急性穿孔性胆嚢炎 | びまん性肉眼炎 肥厚 | Tis | Tis In situガン | ||||||
| 7 | M | 85 | Cholelithiasis | Abdominal pain | 内腔瘤と局所壁肥厚 | Tis | 高分化微小浸潤癌 | |||||||
| 8 | V | 82 | Cholelithiasis | Abdominal pain, 黄疸 | 肝内・肝外胆管拡大。 胆嚢癌の疑い | びまん性の壁肥厚と外側の腫瘤成長 | T3 | 浸潤性乳頭状組織 腺癌 | ||||||
| 9 | M | 66 | 胆石症 | 腹痛 | 大量の腹水が溜まっている。 胆嚢癌の疑い | 胆嚢を塞ぐ構造化されていない塊を伴う壁肥厚 | T4 | 小胞由来のリンパ節転移 | ||||||
| 10 | M | 61 | 胆石症.胆のう炎 | 胆嚢癌 | 胆のう炎 | 胆のう炎 | 胆のう炎。 肥満 | なし | 胆石症と急性膵炎の症例 | 萎縮性胆嚢 | T2 | 中分化腺癌 | ||
| 11 | V | 75 | 胆石症 | 腹痛 | 急性胆嚢炎 | びまん性壁肥厚 | T2 | T2 低分化型腺癌 | ||||||
| 12 | M | 77 | Cholelithiasis.C | T2 | T2 | T2 | Cholelithia, 肥満症 | 腹痛 | 急性胆嚢炎 | びまん性壁肥厚 | T2 中分化腺癌 | |||
| 13 | M | 75 | 胆石症 | 胆嚢癌を疑う胆石症 | 局所的な壁肥厚を伴う管内小葉腫瘤 | Tis 中分化腺癌 | ||||||||
| 14 | 72 | 喫煙習慣 | 局所的な壁肥厚を伴う管腔内ポリープ | T2 アナプラズマ癌 | ||||||||||
| 15 | M | 79 | Cholelithiasis 非特異的不快感 | 硬化性胆嚢 | 萎縮性胆嚢 | T3 | T3 Moderately 分化型腺癌 |
結果
対象となった15例のうち。 9人が女性で、6人が男性であった。 患者は全員白人で、平均年齢は77歳（範囲61-96）であった。 胆石症13例，喫煙2例，肥満3例という危険因子を有していた。 臨床症状は発熱（4例）、体重減少（4例）、黄疸（3例）、腹部腫脹（1例）であった。 超音波画像診断の結果、術前に急性胆嚢炎と診断された症例が7例、術前に胆嚢癌が疑われた症例が4例、単純性胆石症が4例であった。
組織型に関しては、最も頻度の高い腫瘍は腺癌で12例、退形成癌（図1）とリンパ上皮腫様癌が1例ずつ記録されている。 1例は病理報告で胆嚢転移とされている。
未分化胆嚢癌。 (A)上皮性腫瘍性増殖，核の多形性が強く，腺に存在する傾向が低い，H-E，250×。 (B)T2期。 超音波検査では，限局性壁肥厚を伴うポリープ状管腔内腫瘤を認める。
超音波検査の特徴について，最も多いパターンは限局性およびびまん性壁肥厚（>4mm）で，8例で見られた（Fig.2）。 1例では胆嚢に置換した腫瘤を認め（図3），また4例では管腔内腫瘤を認めたが，3例では限局性の壁肥厚も認めた（図4A）。 2例の胆嚢癌では、これらのパターンは見られず、超音波検査では萎縮・収縮した胆嚢が認められた（Fig.4B）
中分化型癌(T2)。 (A）壊死床上の多面体結石に侵された開口胆嚢。 背後の胆嚢断面の画像。 筋層に浸潤した新生物が観察される。 (B)不均一なエコーと音響影の内容を伴うびまん性の不規則な胆嚢壁の肥厚.
in situ(Tis)癌。 びまん性の壁肥厚を伴うエコー原性腔内腫瘤。
(A) 低分化癌(T2)。 大きな壁肥厚があり、不均一なエコーの塊で、患者が動くと位置が移動し、胆道内の結石やバリウム、デトリタスに適合した音響影を生じます。 (B)中分化型癌(T2)。 胆嚢は萎縮・収縮しており、内側にエコー源性物質を認め、石灰化症に適合した音響影を呈する.
胆嚢癌のTNM分類Tによると、当研究では4名の原発性胆嚢癌in situ（Tis）が記録され、そのうち3名は超音波画像で管内増殖塊を認め、1名はびまん性の壁肥厚を認めた。 T1aの1例は、びまん性の不規則な胆嚢壁肥厚を呈した症例であった。 T2原発腫瘍6例のうち、4例はびまん性の壁肥厚、1例はポリープ状の腫瘤を伴う管腔内進展型の限局性肥厚、1例は胆嚢が萎縮・収縮していた。 原発性T3腫瘍の3例では、1例は胆嚢に置換した腫瘤性、1例は臓器外方への進展を伴うびまん性壁肥厚と依存性腫瘤、3例は胆嚢内に結石と肝内胆管の拡張を伴う硬化性胆嚢であった。 当院唯一のT4原発腫瘍症例の超音波・CT画像では，胆嚢の形態が崩れ，胆嚢外側に向かって壁塊が突出していた。
超音波所見で術前疑問となった症例はTis1例，T3 2例，T4 1例であった。 胆嚢穿孔の疑いで2例に静脈内造影による腹部CT検査が行われた。 また、術前に癌が疑われた4例、胆石症で急性膵炎の既往がある1例、胆石症の1例に術前にCTスキャンが行われた
術前の腹部CTスキャンにより病期診断が完了した。 複雑性胆嚢炎が疑われた症例では、原発性T1a（ステージⅠ）腫瘍とin situ（ステージⅠ）癌が発見された。 また、胆石症のため以前にCTスキャンを実施し、原発性T3（ステージⅢ）の腫瘍が見つかった症例や、膵炎の既往がある胆石症の症例ではT2（ステージⅡ）の腫瘍が見つかっている。 術前に胆嚢癌が疑われた症例では、CT病期診断でin situ癌（0期）、T3（iii期）2例、T4（iv期）1例が見つかった
胆嚢摘出後の手術標本でTisまたはT1a腫瘍を病理医が報告した場合、治療は追加されなかった。 偶発的なT2癌の患者には胆嚢床まで切除を拡大し（術中組織学的検討で腫瘍隣接部を3cm楔状切除）、同一手術中または再手術時に肝血管のリンパ節切除を行った
術前超音波検査でTisを疑った患者には胆嚢切除とリンパ節切除を実施した。 進行T3癌が疑われた1例では黄疸を伴う胆管拡張を認めた。 胆嚢癌は悪性腫瘍の約2％～4％を占めると言われており、その切除不能性を確認し、胆道バイパスを施行した。 胆道系では最も頻度の高い悪性新生物であり、消化器系では5番目に多い新生物である。 疫学的には女性に多く、60歳代から70歳代の成人に発症することが多い。 発症率はラテンアメリカ諸国で高く、北欧では稀です。 スペインでの発生率は中程度である。5,7-9
我々の研究および参照した文献1-5,7-9によると、主な関連危険因子は胆石症（86％）で、胆嚢壁の慢性刺激と炎症が原因であるとされている。 胆石症は胆嚢壁の慢性的な刺激と炎症を引き起こし、異形成や癌の発生につながる可能性がある。 本疾患は非常に有病率が高いため、胆石症の有無だけでは腫瘍の早期診断にはつながらない。5,7
臨床症状は非特異的で、しばしば急性良性炎症（急性胆嚢炎）7-9と混同または関連しており、本研究では47％の症例に発生した。 さらに，術前に癌が疑われた4例のうち，腹痛を呈したのは2例のみであり，他の症例は関連症状を認めなかった。 これらの新生物の大部分は初期には無症状であるにもかかわらず、慢性胆嚢炎、閉塞性黄疸、外胆道瘻、血友病のいくつかのエピソードが文献に記録されている9
形態的特徴に関して、腫瘍は成長のタイプによって非常に多様であり、したがって超音波画像上の外観も様々である。 最もよく見られる形態は、胆嚢に置き換わる腫瘤で（40％～65％）、不規則なエッジを持つ不均一なエコーの塊として描出され、内部には壊死や石灰化の領域がある。10 腫瘍に伴うエコー焦点や音響影は、石灰化の併存と関連していると思われる。 肝臓や胆道周囲への直接転移が多く、腫瘤と肝実質の間に超音波的な限界を設けることができない場合がある。11 鑑別診断には、転移、肝臓がん、胆管がんを含めるべきである。12,13 このシリーズでは、腫瘤パターンを持つ唯一の症例がT3期として肝臓への直接転移を示した。
次に多いパターンは、diffuse or focal wall thickening（20～30％）で、これは非常に非特異的で多くの胆嚢疾患（急性胆嚢炎、腺腫症）、膵外疾患（肝炎、肝硬変、膵炎、心不全）で見られることから診断が最も難しい病型と言える。しかし、12mm以上の不規則な壁肥厚、著しい壁非対称、胆嚢壁と肝臓の境界面の消失、壁石灰化、腺病変、胆管閉塞など、悪性腫瘍を示唆する情報もあり、記録すべきものである10,11。
あまり一般的ではないパターンとして、2cm以上の管腔内腫瘤があり、15%-25%の症例で、境界がはっきりし、後影がなく、胆嚢壁に付着した均質な結節やポリープとして認められる。 10mm以下のものはコレステロールポリープや腺腫と区別がつかず、通常、早期の新生物である9。 本研究では、2例がin situ癌、2例がT2期であり、文献に反映されているように、このパターンは通常胆嚢壁に限局した新生物と関連することが確認された。
超音波画像では、in situ癌とT1a期、すなわち早期のものは壁厚のパターンとして観察された。 胆嚢の最も一般的な炎症性病変は同様の超音波パターンを呈するため、これは診断上の課題となる。 Cancer in situの3例は管腔内進展型腫瘤を呈し、このパターンは通常早期であり、一般的な良性疾患との鑑別診断が必要となる。
我々の研究では胆嚢壁肥厚が最も多く（57％）、文献的には胆嚢に取って代わる腫瘤（65％）である。 これは、後者のパターンが多い晩期診断を記録しているためと思われる。 胆嚢癌の画像診断において、腫瘤に代わって肥厚性パターンが最も多くなってきているのは、非特異的な腹部疾患を有する患者において、超音波検査が最初の画像検査として一般的に用いられ、より早期の診断が可能になってきているからであると我々は考えている。 15
最も一般的な画像診断法（超音波検査やCT検査）は感度が低く非特異的であるため、早期の診断は困難である3。 進行期において、胆嚢と胆管の両方が侵された場合、超音波検査は80％以上の診断精度を持ち、また、腫瘍の大きさや病変の広がりに関しても非常に有用な情報を提供することが可能である。 カラードップラー超音波検査と組み合わせることで、最大83%-86%の症例で門脈浸潤を検出することができます。 5,9
しかしながら、術前画像が局所進行期を示す場合、De la Cruzら13のレトロスペクティブ研究が示すように、微細針穿刺吸引法（PAAF）による放射線誘導生検は不必要な開腹を防ぐ可能性がある。 PAAFは切除不能と思われる胆嚢腫瘤の組織診断の確認にのみ適応され、手術可能な癌が穿刺ルートから転移するリスクを防ぐためである9
超音波検査で診断可能な症例では、異なる技術を用いることで術前の診断が改善し正しい手術方針が立案されうる。 CTスキャンは腫瘍の広がりに関する補足的な情報を提供し、超音波スキャンで癌の疑いが示された場合に病期分類と切除可能性の評価のために選択される診断手段である。 磁気共鳴胆管造影検査は、胆管侵襲に関する最も多くの情報を提供する非侵襲的な画像技術である14,16。陽電子放射断層撮影（PET）-フルオロデオキシグルコースは、病変が良性か悪性かの確定と一次病期決定に用いることも可能である。 癌が確認された場合、スパイラルCTスキャンにより、さらに診断を進め、局所的な広がりを確認することができる。 ハイブリッドPET-CTシステムは、構造的、機能的な情報を同時に提供し、より特異的な早期診断と正確な分類を可能にするが、すべての病院で使用できるわけではない。4
造影超音波検査などの他の技術により、壁の肥厚（増強により）と胆泥の区別ができ、肝臓と胆嚢壁の境界が明確にわかる検査となりうる16。 超音波内視鏡検査は、特にPAAFと組み合わせることにより、85％以上の信頼性で胆嚢癌の診断が可能となる14,17
結論
その非特異性と他の良性疾患との比較により、胆嚢癌は進行した段階で診断される。 超音波診断には限界があり、初期には限局した不規則な壁肥厚と胆嚢結石症のみが重要であり、一方、胆嚢を占める腫瘤像は進行した病期と関連する。
超音波検査は胆嚢疾患の初期診断法であり、最も有効な評価法であるため、この検査による所見は小胞由来の腫瘍性疾患の可能性を示唆するものとして考えることが重要である
利益相反
著者らは申告すべき利益相反はない