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Internal impingementは1992年にWalchらにより議論され、その後すぐにJobeらにより投げ肩に適用されることになった。 外転で極端な外旋をすると、大結節と関節包後上縁の間で接触する。 繰り返される接触により、腱板と後上腕靱帯の付着構造物に損傷が生じます。 内部インピンジメントは、投球動作の後期コッキングフェーズで発生します。 この臨床症状は、前方の弛緩、肩甲上腕関節の正常な後方移動の喪失、および上腕骨後屈の減少によって悪化します。
術前のMRI検査で、斜めの冠状画像と斜めの矢状画像において、インピンジメントの結果として異常信号、断裂、またはその両方といった腱板下面の不整が認められたのは、臨床的・外科的に内部インピンジメントが証明された患者6名中100%、対照患者27%（4/15）である。 Davidsonらは、腕が外転90°、完全外旋のコッキングポジションにあるとき、内部インピンジメントが発生すると述べている。 しかし、腱板と関節包後上部の接触は正常な生理的所見である。過度の接触の結果、腱板と関節唇に病変が生じた場合に、インターナルインピンジメントと診断される。 MRIでは、患者がインターナルインピンジメントに対する矯正手術を受けた後、上腕骨頭の嚢胞性変化が有意に改善したことを示している。 術前MR画像では棘上筋腱と棘下筋腱の付着部付近の上腕骨頭に顕著な嚢胞性変化が認められる（矢印）
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図6B -20歳代男性. MRIでは、患者がインターナルインピンジメントに対する矯正手術を受けた後、上腕骨頭の嚢胞性変化が有意に改善したことを示している。 術後のMRI画像では、上腕骨頭嚢胞性変化がほぼ完全に消失していることがわかる（矢印）。 この疾患は、野球選手、テニス選手、水泳選手、槍投げ選手のように、常に肩を外転・外旋位に置いているスポーツ選手に最もよく見られるものである。 2188>
我々の研究では、6人の患者のうち4人が、前方不安定性と上腕骨頭の前方移動を伴う過度の肩甲骨弛緩の徴候を示した。 オーバーヘッド投球動作の間、腱板と肩甲骨包は上腕骨頭を関節窩内に位置させ安定させる働きをする。 弛緩は、肩の生理的な現象としては正常なものです。 野球選手は、日常的に肩甲上腕骨の弛緩が見られます。 病態は、過度の弛緩があり、上腕骨の前方不安定性と移動が生じたときに起こります。 上腕骨の前方移動を伴う過度の肩甲上腕関節の弛緩は、腱板、関節唇、上腕骨頭への外傷を伴う内部インピンジメントを引き起こすことが、過去の文献で指摘されている。 肩の過度の弛緩を修正することなく、異常な腱板と関節唇を治療することは、わずかな手術結果をもたらし、それゆえ、競技に復帰する選手の遅れの原因となってきた。 Payneらは、過剰な肩の弛緩とそれに伴う上腕骨前方移動を伴う投球スポーツ選手（例：野球選手）の競技復帰率は、わずか40％であることを発見しました。 JobeとPinkもまた、この患者集団において、手術時に過剰な肩の弛緩が修正されなかった場合、悪い結果になることを発見した。 我々の患者の100％と対照患者の13％が、後上腕唇の擦り切れや断裂（またはその両方）などの異常信号や形態を示していた。 Walchらは投擲選手における後上腕唇病変の発生率を71%と報告し、Paleyらは88%と報告している。 投擲選手は、外転および外旋の際に上腕骨頭を関節包内で後上方に移動させる後下方被膜のタイトネスを獲得することがあります。 上腕骨頭の嚢胞様変化は、肩の内反インピンジメントを持つ患者に一貫して見られる現象です。 私たちの患者の100％、対照患者の27％が、棘下筋腱と棘上筋腱の後線維の付着部位の上腕骨骨頭後外側に嚢胞性変化を示した。 これらの嚢胞状変化は、一般的に腱板病変で見られるよりも、上腕骨頭のより後方位置にある。 我々は、これらの上腕骨嚢胞には血管の原因があると仮定している。 上腕骨頭と関節窩の過度の接触は、血管の拡張を伴う炎症プロセスを引き起こし、最終的にこれらの嚢胞様変化を引き起こすと思われます。 我々は、矯正手術が成功した後、肩のメカニックスが改善されると、炎症が減少し、多血管が解消され、その後、実際に血管チャネルであるかもしれない骨嚢胞様変化が治癒することを提案する。 我々の患者の術後MR画像では、術前MRI検査と比較して上腕骨頭嚢胞状病変が消失しており、この説を支持している（図6Aおよび図6B）。 内部インピンジメントによるものは、上腕骨の後方に位置する。 腱板におけるこれらの嚢胞の原因は明らかではなく、インピンジメントや牽引によって生じる可能性がある。 しかし、Internal impingementの病変は手術後に消失することから、血管性、炎症性などの可逆的な原因であると推論しています。 また、腱板や臼蓋の変化とともに、後方の嚢胞様変化の所見を総合すると、インターナルインピンジメントを示唆するものと考えられる。 この手術は、インターナルインピンジメントを有する患者にとっては不完全なものである。 Internal impingementは、患者の転帰を左右する手術のため、診断することが重要な疾患である。 我々の患者6名のうち2名は、MRI所見と臨床歴に基づき、前向きに内部インピンジメントと診断された。 MR関節造影は、internal impingementの診断に必要なものではないが、棘下筋腱の下面断裂をより顕著にする。 この表面下の断裂を確認することで、放射線科医は診断をより確実にするための追加所見を得ることができます。 手術の際に適切な病態に対応できるよう、MRIでインターナルインピンジメントが検出されたら外科医に知らせることが重要です。 Budoffらは、腱板下面裂傷と臼蓋後面損傷というキス病変は、一般患者集団でこれと同じ病変を認めたため、おそらく内部インピンジメント以外のメカニズムで説明できると結論づけた。 しかし、私たちの対照群では、このような所見は見られませんでした。 研究者達は、レクリエーションスポーツの患者は日常的に極端な外転や外旋の姿勢をとらないため、重大な内部インピンジメント力を経験することはないだろうと推論しています。 私たちの患者はエリートアスリートであり、大きな内反力を経験したために症状を呈したのだと思われます。 Tirmanらは、腱板が関節唇後上方にインピンジすることが、投球スポーツ選手の肩後面の痛みの原因であると述べている。 しかし、彼らは骨髄の異常以外、MRIでの所見は肩甲骨後方インピンジメントの検出には信頼できないと結論付けた。 |