禁煙のための耳指圧。 A Randomised Controlled Trial

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Abstract

本研究では、禁煙のための単独介入としての耳指圧（EAP）の有効性と安全性、およびこの研究デザインの実行可能性について検討した。 成人喫煙者を対象に，禁煙に特化したEAP（SSEAP）または禁煙に通常使用されない非特定EAP（NSEAP）介入を受けるよう無作為に割り付けを行った。 参加者は週8回の治療を受け、片方の耳に貼られた5つのペレットを毎日少なくとも3回押すよう要求された。 参加者は3ヶ月間フォローアップされた。 主要評価項目は、呼気一酸化炭素で確認された7日間の禁煙率およびニコチン離脱症状の緩和（NWS）であった。 Intention-to-treat 分析が適用された。 43名の成人喫煙者をSSEAP（）群またはNSEAP（）群に無作為に割り付けた。 脱落率は高く，19名が治療を終了し，12名が追跡調査時に残った。 SSEAP群から1名の参加者が8週目とフォローアップ終了時に禁煙が確認されたが（5％）、禁煙の確認やNWSについては群間差はみられなかった。 有害事象は少数で軽微であった

1. はじめに

喫煙は、世界における予防可能な最大の死因と疾病である。 タバコは年間600万人近くを死亡させると推定されています。 禁煙キャンペーンやニコチン置換療法（NRT）があるにもかかわらず、禁煙の試みはしばしば失敗している。 感情的苦痛、抑うつ気分、不安、睡眠障害などのニコチン離脱症状（NWS）は、禁煙を成功させるための障壁となる。 禁煙に伴う体重の増加も一部の喫煙者を落胆させる。

禁煙を支援するために、さまざまな形態のNRTが行動的支援と組み合わされることが多い。 禁煙のための他の薬物療法には、抗うつ薬のブプロピオンやニコチン受容体部分作動薬のバレニクリンなどがある。 これらの治療法の有効性を示す証拠はあるが、禁煙率は比較的控えめであり、介入の効果は数か月しか続かないかもしれない。 さらに、NRTは有害事象（AE）の増加と関連しており、重篤なAEはバレニクリンとブプロピオンに関連している 。 これらの薬物療法がすべての喫煙者に有効なわけではないため、他の治療法の選択肢や新しい治療法の組み合わせを特定し評価する必要がある。

禁煙のための耳鍼/指圧の使用については、肯定的な結果が報告されている。 ある研究()では、真の鍼治療と教育の組み合わせと偽の鍼治療と教育の組み合わせを比較し、真の鍼治療の方が高い禁煙率を報告し、それは3か月後のフォローアップでも明らかであった。 Wingらは、活動的な喫煙者を対象に、本物の耳プラス体指圧（）と偽の耳プラス体指圧（）を3週間行い、3ヶ月のフォローアップで比較した。 両群とも喫煙を減らしたが、群間に有意差はなかった。 Wuらは、耳鍼と偽鍼を8週間、6ヶ月間追跡調査した研究では、禁煙率に差はなかったが、両群ともタバコの消費量を減らし、EAP群()はNWSの有意な減少を示したと報告している … 現在、EAPの禁煙効果に関するエビデンスは結論が出ておらず、厳密な方法論を用いた質の高い試験が推奨されている。

EAPに関する試験では、様々なデザイン、経穴、刺激方法が採用されている。 この無作為化参加者・評価者盲検臨床試験では、非侵襲的耳指圧（EAP）は、禁煙のために文献で推奨され、以前の試験で使用された5点に対して行われました（プロトコル参照）。 対照介入は、禁煙に特化したものではないと考えられる5つのツボへのEAPであった。 この対照は、耳には多くのツボがあるため、効果的な盲検化を可能にするために十分に妥当な耳のツボ以外を用いた対照を構築することが困難であることから選択されたものである。 同様の方法は、以前の研究で成功裏に使用されました。 本研究では、禁煙支援およびNWS管理に対するこのEAP介入の有効性と安全性を調査し、この研究デザインの実現可能性を決定することを目的とした。 方法

本研究は、オーストラリアのRMIT大学で行われ、RMIT Human Research Ethics Committeeの承認を受け、Australian New Zealand Clinical Trials Registry (no. ACTRN12611000761965) に登録され、プロトコルも公開された。

独立研究者が、コンピュータで作成した無作為化リストを使ってブロック無作為化を実施した。 無作為化されたグループコードは、別の独立した担当者によって密封された不透明な封筒に入れられた。 参加者、データ入力担当者、データ解析担当者は、治療割り付けについて盲検化された。 6549>

参加者の募集は、地元の新聞広告、ポスター、およびRMIT大学のウェブサイトを通じて行われた。 参加基準は、18歳以上、1日あたり>10本のタバコを1年以上吸っていて、合意した日に禁煙する意思があることである。 除外基準は、耳の病的状態、補聴器装着、粘着ドレッシングに対するアレルギー、現在NRT、ブプロピオン、バレニクリンを使用している、他の禁煙プログラムに登録している、同じ世帯の他の人がすでにこの研究に受け入れられている、です。 抗うつ剤または抗精神病薬の使用、アルコールまたは物質乱用、妊娠、過去12ヶ月以内に呼吸器疾患および/または禁煙のために耳鍼または耳指圧を使用、鍼治療の学生または施術者、または英語を読みまたは理解できないこと。

試験は、2週間のランイン期間、8週間の治療、12週間のフォローアップで構成されていました。 初診時に参加者は、喫煙に特化した治療群と非特化した治療群のいずれかに50/50の確率でランダムに振り分けられることを含め、試験方法について十分な説明を受けた。 参加者は、医学的助言のもとに試験中にNRTを使用することを選択できること、NRTの使用は試験継続の資格を失わせるものではないことを知らされた。 参加に同意した場合、彼らはインフォームド・コンセント文書に署名した。 ランイン期間後、最初の治療の前に、参加者は無作為化コードが入った封印された不透明な封筒を無作為に選んだ。 これにより、参加者は、喫煙特異的耳指圧（SSEAP）群と非特異的耳指圧（NSEAP）群に振り分けられた。

8週間の治療期間中、参加者は週に1回SSEAPまたはNSEAPのいずれかを受けた。 すべての参加者は、ステンレス鋼のプレスペレットテープ（Magrain Pellets: Cat.No. PELSST S/Steel Tan, supplied by Acuneeds Co., Australia）をEAP5点に貼付した。 各ペレットは直径1.2mmで、タン色の丸い粘着テープ（直径7mm）に貼り付けた。 皮膚は70%アルコール綿棒にて洗浄・殺菌した。 その後、ペレットを被験者の片方の耳に皮膚に刺さらないようにテープで貼り付けた。 その後、鍼灸師は各ペレットを10秒間、または耳が赤くなるおよび/または少し痛むまで押した。 参加者はペレットの押し方を指導され、1週間を通して毎日3回、タバコを吸いたいと思ったときにすべてのペレットを押すように指示された。 その後、鍼灸師が残りのペレットを取り除き、新しいペレットを反対側の耳に装着した。 6549>

SSEAP群では、以下のEAPツボが使用された。 神門（TF4）、飛肺（CO14）、口（CO1）、飢（extra）、肝（CO12）。 NSEAPグループでは、倫2「赫2」（HX10）、建「肩」（SF4、5）、素求「鎖骨」（SF6）、震「後頭」（AT3）、也「歯」（LO1）のツボを使用。 NSEAPの耳ツボは、禁煙や呼吸器系の症状には通常使用されない。

Fagerstrom Test for Nicotine Dependenceは、グループの同等性を評価するためにベースラインで実施された. 禁煙に対する参加者の決意を評価するため、ベースライン、治療終了時、フォローアップ終了時にContemplation Ladderを実施した . NWS、タバコ消費量、NRT使用量、AEに関する自己報告データは、試験期間中、参加者が毎日記入するCase Report Forms（CRF）を用いて収集された。 禁煙成功は、参加者の自己申告による7日間のポイント有病率（連続7日間禁煙）と定義し、piCO+ Smokerlyser（Bedfont Scientific Ltd., Upchurch, Kent, UK）を用いた連続2回の呼気一酸化炭素（CO）濃度測定値が10ppm以下であることによって検証された。

主要評価項目2は、気分・身体症状尺度（MPSS）を用いて評価したNWSである。この尺度では、うつ病、イライラ、落ち着かない、空腹、集中力低下、不安、不眠、喫煙衝動の頻度とレベル、口内炎、便秘、咳や喉の痛みといった身体症状の重症度を参加者が評価するものである。 質問8と9（喫煙衝動の頻度とレベル）を除き、すべての質問は1〜5（低い〜高い）のスコアリング範囲であった。

副次的なアウトカム指標には、(1)試験期間中のNRT使用量、(2)1日のタバコ消費量、(3)体重（参加者が現場にいるたびに測定）、(4) 初診、治療終了、フォローアップ期間のShort-Form 36v2健康調査（1992、2003健康評価ラボ、医療アウトカムトラスト、品質メトリック社、アメリカ）によるQOL（生活の質）、が含まれた。

すべての参加者は、試験期間中の不快な体験をCRFに記録し、そのAEがEAPに関連していたかどうかを評価するよう求められた。 参加者は、最初の治療週と最後の治療週の終わりに、自分がどの群に割り付けられたと認識しているかについてCRFに回答した

統計解析。 解析にはStatistical Package for the Social Sciences software version 18.0 (SPSS Inc., Chicago, Ill, USA)を使用した。 SF36スコアにはQuality Metric Health Outcomes Scoring Software 4.0を用いた（2010 Quality Metric Incorporated, USA）。 Intention-to-treat 分析が適用され、欠損データは期待値最大化で管理された。 各群のベースライン特性は、対応のない検定と同等性の検定を用いて評価した。 主要評価項目および副次評価項目については、群間差の比較のために、対応のない検定または一般線形モデル（GLM）を適宜使用した。 3.結果

95名の喫煙者を対象にスクリーニングを行い、18名が参加基準を満たさず、10名が参加を辞退、12名が様々な理由（仕事、試験会場までの距離、海外出張、病気）で参加できず、12名はスクリーニング後に連絡が取れなかった（図1）。

図1

参加者の募集と試験手順…………………………………………..43名がSSEAPグループ（）とNSEAPグループ（）にランダムに割り振られました。 治療8週目終了時に19名が試験に残り、12名が追跡調査終了まで残った。 13名の脱落者は理由を述べず、連絡が途絶えた。 理由を述べた人のうち、最も多かったのは「予定が多くて」（）、次いで「旅行のため」（）が5人であった。 NSEAP群では4人が「治療効果がなかった」と回答し、このうち1人が脱落の理由として耳かきによる不快感をあげていた（図1）。

ベースライン時、性別、年齢、配偶者の有無、教育レベル、出生国について両群間に有意差は認められなかった（表1）。 参加者の喫煙歴，他の家庭内喫煙者の有無，ニコチン依存症のFagerstromテストの平均点，熟考の梯子の平均点，呼気CO，体重の比較では，群間で有意差はなかった。 ニコチン依存症は86%で中～高値であり，2名を除く全員が過去に禁煙を試みていた。 SF36得点は身体的、精神的要素で群間有意差を認めなかった。

表1
喫煙特異的耳指圧グループと非特異的耳指圧グループのベースライン・データ。
3.1. 禁煙

治療期間中のCO確認（10ppm）7日点有病者数は3名で、SSEAP群1名、NSEAP群2名、群間有意差はなかった（、）。 治療終了までに、NSEAP群の確定禁煙者2名は脱落し、フォローアップ対象から外れた。 3か月後のフォローアップでは、SSEAP群の参加者1名が禁煙を継続していた（CO確定）ため、治療終了時およびフォローアップ終了時の禁煙率は、SSEAP群5％、NSEAP群0％であった。 スモーカーライザーのメーカー推奨範囲の下限である7ppmのCO閾値を用いたポストホック分析では、NSEAP群から1名の禁煙者を除外したが、全体の結果は変わらなかった

3.2. ニコチン離脱症状

ベースラインではすべてのMPSSスコアが低かった。 ベースライン時、質問8「喫煙への衝動の頻度」（、、）、質問9「喫煙への衝動の大きさ」（、）の平均MPSSスコアに群間で有意差があった。 この差を調整するために、これら2つのスコアを質問に対するGLM分析で共変量として使用した。 治療終了時および追跡調査終了時、MPSSで測定されたNWSのいずれにおいても、両群間に有意差は認められなかった

3.3. NRTの使用

NRTの使用は許可されていたが、SSEAPグループの参加者1名のみがNRTの使用を報告した。 この参加者はタバコをやめたり減らしたりしていない

3.4. タバコの消費量

参加者の自己報告に基づいて、SSEAP (, ) とNSEAP (, ) の両群で、1日の平均タバコ消費量はベースラインから治療終了まで減少した。 その減少率はそれぞれ30.0％、35.5％であった。 治療終了時、タバコの消費量に群間の有意差はなかった（, , ）。 追跡調査終了時には、治療終了時に比べて消費量は増加していたが（SSEAP 対 NSEAP ）、両群ともそれぞれのベースラインより低いままであった。 追跡調査終了時の群間（, , ）では、わずかではあるが有意差が認められた＜6549＞＜4910＞3.5. 体重の変化

ベースラインと比較した体重の個人差の平均は、治療終了時（SSEAP = , NSEAP , , ）、フォローアップ終了時（SSEAP = , NSEAP , , , ）で群間に有意差はなかった

3.6. 生活の質

治療終了時のSF36v2の身体的要素スコア（SSEAP = , NSEAP = , , ）、精神的要素スコア（SSEAP = , NSEAP = , , ）においてSSEAP群とNSEAP群との間に有意差はなかった。 また、フォローアップ終了時には、身体的要素スコア（SSEAP = , NSEAP = , , ）、精神的要素スコア（SSEAP = , NSEAP = , , ）に群間差は認められなかった＜6549＞＜4910＞3.7. 盲検化の信頼性

治療第1週終了時(, , )、治療第8週終了時(, , )の参加者のグループ割りの認識には、2群間で有意差はなかった。 また、参加者のグループ配分に対する考え方は、脱落するかどうかに有意な影響を与えなかった

3.8. 有害事象（AE）

すべてのAE（SSEAP参加者1名から1事象、NSEAP参加者4名から5事象）は軽度または中等度であったが、耳ペレットによる不快感で脱落した参加者が1名いた。 最も頻度の高かったAEは、耳への軽度から中等度の違和感（SSEAPで1件、NSEAPで4件）であった。 参加者は、これらのAEは “おそらくEAPによるもの “であると報告した。 NSEAP群の参加者1名は、軽度の頭痛とめまいを報告した（1事象）。 すべてのAEは医学的介入なしに消失した。 議論

本研究は、禁煙を希望する成人喫煙者を対象に、SSEAP介入とNSEAP介入の効果を比較検討したものである。 禁煙率の算出には7日間ポイントプレバレンツ法を採用した。 治療終了時までにSSEAP群から1名（5％）、NSEAP群から2名（8.7％）が禁煙を達成した。 しかし、NSEAP参加者2名は試験を継続せず、ITT分析では脱落者全員を喫煙者とみなしたため、治療終了時および3か月後のフォローアップで禁煙が確認されたのはSSEAP参加者のみでした。

市販NRTパッチ対プラセボパッチの無作為化試験では、治療群の禁煙成功率は5.6％～15％と報告されています。 本試験の結果はこの範囲の下限である。 喫煙の臨床試験で成功率が低い理由として、これらの臨床試験にはすでに禁煙が困難であることが分かっている喫煙者が参加する傾向があることが考えられる。 注目すべきは、私たちの研究参加者の95％が、以前に禁煙を試みて失敗していることです。 試験開始前に、我々はContemplation Ladderを用いて参加者の禁煙動機を評価しました。 ほぼ全員（41/43名）が禁煙を決意したが、試験を完了したのは10名のみであった。 本研究では，禁煙動機が高いからといって禁煙の成功が保証されるわけではなく，また参加者が試験を完了することを示すものでもなかった。

禁煙試験において高い脱落率は珍しくない。 2002年のBierらは、EAP単独と教育との併用による禁煙効果を比較した。 18ヶ月の試験期間中に、参加者は141名から48名に減少した。 NRTとEAPの併用効果を比較した別の研究では、19人の参加者のうち7人が研究を完了しました。 この研究での脱落率にはいくつかの要因があると思われる。 喫煙者は誠意を持って禁煙を目指し、研究に参加したが、「生活に支障が出た」「仕事や旅行で来られなくなった」と報告した人もいた。 参加者は治療期間中、毎週試験会場に足を運ぶ必要があり、毎日CRFに記入することが求められました。 このような時間的制約は、高い脱落率の一因となったかもしれないが、それを確認するようなフィードバックは得られなかった。 禁煙がいかに困難であったかを参加者が頻繁に表現し、その経験について議論することを希望していることが観察された。 しかし、鍼治療の性質上、鍼灸師は盲検化できないため、参加者との交流を最小限にするよう指導された。 そのため、参加者は禁煙の努力をサポートされていると感じられなかったかもしれない。 オーストラリアではヘルプラインによるカウンセリングが広く行われており、参加者は一般開業医に相談するよう勧められたが、今後の研究では試験の一部として支援の形を取り入れるべきである

NWSに群間差は見られなかった。 NWSの平均値はベースライン時、試験期間中ともに非常に低かった。 これは、参加者がCRFにNWSを熱心に記録していなかったか、多くの参加者が指定された禁煙日に禁煙を試みなかったことを意味する可能性がある。 個人データのポストホック調査により、既知の禁煙者（）はタバコの渇望を測定する質問で短期的に得点の増加を示したが、既知の非禁煙者はほとんど変化を示さなかったことが判明した。 したがって、MPSSの変化は、特定の時点における個人の禁煙の試みの存在を示しており、MPSSはたばこへの渇望の変化に対して敏感であることがわかった。 しかし、これらの変化は短時間しか続かず、異なる時点で発生したため、統合されたデータでは検出することができなかった。 今後の試験では、群間でNWSを評価する異なるアプローチを検討する必要がある。

タバコの消費量は全体的に減少していた。 治療期間を終了した参加者では、SSEAP群（）では、ベースラインと比較して1日のタバコの消費量が75％減少した参加者が1名、47％減少した参加者が2名、42％減少した参加者が1名であった。 NSEAP群（）では、1人が32％、1人が15％の減少を達成しました。 ほとんどの参加者が禁煙に至らなかったものの、SSEAP治療を受けた参加者は、治療期間中の喫煙本数の減少が大きく、追跡調査中のリバウンドも少なかったことは興味深い点です。 タバコを減らすことは禁煙への第一歩であり、EAPの使用は禁煙への軽減に役立つと考えられます。 同様に、喫煙者を対象とした耳プラス体指圧と偽耳プラス体指圧の比較試験では、タバコの消費量が減少することが示された。 持続性アレルギー性鼻炎と禁煙のために同様のEAPプロトコルを採用した先行研究では、EAPは参加者によく耐えられたことがわかった。

試験デザインと実施の問題点 漢方医がよく使うステンレス製のプレスペレットテープが試験に使用されました。 参加者からは、診察の合間に押された金属球が違う場所に移動してしまうというコメントがあった。 耳の面積は小さく、ツボの数も多いため、金属球の移動は、参加者が耳のツボからペレットを遠ざけたことを意味することもある。 これは、SSEAPグループの結果に影響を与えた可能性がある。 2007年のWhiteらの報告によると、耳ペレットは粘着力の低下により、耳から外れる可能性があるとのことである。 そのため、皮膚を清潔にし、ペレットの接着を良好にするように配慮した。 1週間の平均ペレット損失率は17-24％であり、1週間に1個程度のペレット損失であった。 ペレットロスはそれほど大きな問題ではないが、移動がそれに相当すると思われる。

脱落率は懸念事項であり、ITT解析を用いたため、保守的な推定に基づく多数のデータポイントのインピュテーションが必要となり、結果に影響を及ぼした。 脱落率が高かった理由を明確に特定することはできなかったが，毎日CRFに一連の質問（2ページ）を記入する必要があったことが負担に感じられ，参加者が質問に対する回答を慎重に検討しなかった可能性がある。 したがって、副次的評価項目の数を減らすことがコンプライアンスに役立ち、また報告の正確性も向上する可能性がある。 ヘルプラインやかかりつけの医師を通じて参加者が利用できるサポートやカウンセリングは、試験期間中は提供されなかった。 これは、EAPの効果を分離し、追加の変動要因を導入しないことを目的としたものであるが、今後の研究では、治療割り付けに対して盲目の独立した人物によって提供される支援の形態を含む、より実際的な介入を用いるべきである

耳標は、既存の文献および他の臨床試験での使用に基づいて選択された。 一般的に、ツボ「肺」は肺の障害に、「神門」は心を落ち着かせるために使用されます。 “肝 “は肝機能障害やストレスに、”口 “と “飢 “は食欲を抑えることを目的としています。 しかし、喫煙に対する確立されたEAP治療法は一つもないため、主にNWSやストレスの軽減を目的としたツボが選ばれました。 非特異的制御点には、さまざまな用途がある。 例えば、「肩」（けん）は肩の痛みや肩の張りに、「後頭」は神経症や鎮静作用に使われる。 したがって、このNSEAP治療はプラシーボの一種と考えることはできず、これらのツボのいくつかは、一般的なストレスおよび/または禁煙に伴ういくつかの症状の緩和に対して間接的に有益であると考えられる

5. 結論

この研究は厳密な方法論的プロトコルに沿っており、参加者の盲検化は成功した。 これまでの指圧研究と同様に、軽度の有害事象しか報告されていない。 脱落率は両群とも高かった。 ITT分析によると、治療8週間後、SSEAP群の7日点有病率、CO確定禁煙率は5％であり、これは治療後3ヶ月でも継続したが、群間に有意差はみられなかった。 治療期間中、両群ともタバコの消費量は減少した。 その減少はSSEAP群でより顕著であり、追跡調査時にわずかな統計的差がみられた。 NRTの使用量は全体を通して少なかった。 どちらの群でもNWSに明らかな効果はなかったが、使用した方法は群間の変化を検出するのに適していないようである。 今後の研究では、この試験で見つかったデザインの問題を解決し、6ヶ月の継続的な禁煙と長期の禁煙率について調査する必要がある。

Abbreviations

8 10

, ,

High

。

,

, ,

喫煙特異的
耳指圧群、
nまたは平均±SD（） 		非専有
耳指圧群,
耳指圧群、
Non-semic耳指圧群、
耳指圧群。
n または平均 ± SD ()		 t-test または Chi-test。二乗検定の結果
性別
男性 ,
Female 12 13
Age (years) , ,
（範囲） （29-69） （27-68）
婚姻状況
Single 5 7 ,
既婚/パートナー 13 16
別居 2 0
教育レベル
高校 11 18 ,
TAFE 4 1
大学以上 5
出生国
オーストラリア 14 16 ,
オーストラリア以外 6 7
初めてタバコを吸う年齢 , ,
No.であること。 喫煙年数
禁煙の試み
はい 20 21 ,
いいえ 0 2
自宅で他に喫煙者がいる場合
はい 5 11 ,
No 15 12
Karl Fagerstrom Test for Nicotine（ニコチンのためのカール・ファーガストローム・テスト 依存度スコア
Low 4 2 ,
Medium 10 9
6 12
Contemplation Ladder
喫煙率/日（no. 喫煙本数） , ,
総喫煙本数/日（本数）
Total no. 1週間に吸ったタバコの本数
CO測定（ppm） ,,
体重（kg） 。 ,
SF36 score 身体的要素
, ,
精神成分 ,

ケースレポートフォーム

EAP:

NSEAP:

AEs: Adverse events
CO: Carbon monoxide
CRF：
耳指圧
MPSS: Mood and Physical symptoms scale
NRT: Nicotine replacement therapy
非特異的耳指圧
SF-36: Short-form health survey
SSEAP: Smoking-specific ear acupressure.Of Smoking: SF-36: Short-form health surveySSEAP: Smoking-specific ear acupressure.

Conflict of Interests

著者は本論文の資料に関連した金銭的利益やその他の利益相反はない。

Authors’ Contribution

Anthony L. Zhang, Brian H. May, and Charlie C. L. Xueは本研究を構想した。 Christopher Worsnopは研究プロトコルの設計に参加した。 Cliff Da Costaはデータ解析に参加した。 Anthony L. Zhang, Yuan Ming Di, Christopher Worsnop, Brian H. May, Cliff Da Costa, and Charlie C. L. Xue wrote, reviewed, and approved the final manuscript.

Acknowledgement

The authors thanks the participants for their time and effort.

（著者らは、参加者の時間と労力に感謝する）

Acknowledgement

Acknowledgement

（著者らは、参加者の時間と労力に感謝する） the composer’s in Japan.

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