Constipation
I. Problem/Condition.
便秘はすべての年齢の人に共通の問題ですが、発生率は年齢とともに増加します。 60歳以上の成人の3分の1は便秘であり、下剤は年間数億ドルにのぼる市販薬の中で最も売れています。
便秘だけでも、年間92,000件の入院の原因となっています。 しかし、便秘になりにくい患者であっても、病院という環境は、運動能力の低下、経口摂取量や食事へのアクセスの減少、手術、重度の医療障害、新しい薬物などにより、二次的に腸の機能障害を引き起こす可能性があります。 患者は腹部膨満、腹痛、便の減少、排便痛を訴えることもあるが、この問題は看護師から医師に注意を促されることが多い。
研究においてROME III基準が使用されているが、より口語的な便秘の定義としては、排便回数が少ない（通常、週3回以下）、排便時の困難（排便時の25％以上の緊張または硬便の自覚）、または不完全な腸管排出感がある、などがある
A. 便秘の定義は、次の通り。 この問題の鑑別診断は？
機械的な異常。 大腸がん、腸閉塞、痔核（痛みを模倣/助長することがある）、直腸瘤、大腸狭窄、他の原因による外部圧迫
薬物関連。 アヘン剤、三環系抗うつ剤、鉄剤、抗コリン剤、カルシウム拮抗剤、クロニジン、抗パーキンソン剤、抗精神病薬、カルシウム・アルミニウム含有制酸剤、カルシウムサプリ、抗ヒスタミン剤、利尿剤（フロセミド、ヒドロクロロチアジド）、抗痙攣剤、胆汁酸樹脂、下剤乱用
Endocrine: 甲状腺機能低下症、糖尿病、副甲状腺機能亢進症
代謝：高カルシウム血症、低カリウム血症、尿毒症、重金属中毒
神経：
-
末梢：自律神経障害、ヒルシュプルング病
-
中枢：
- 末梢：自律神経障害、ヘルペス病。 脊髄圧迫、パーキンソン病、認知症、多発性硬化症、脳卒中
-
視診（傷、裂傷、瘻孔、痔の有無）
-
直腸脱または脱肛の可能性について患者の緊張度を観察する。
-
神経学的検査：肛門のウィンクをチェックし、反射の損失は神経障害を指摘することができる。
-
触診(便潜り込み、肛門狭窄や腫瘤の触知、直腸緊張、腫瘤、肛門内便、便潜血)を確認します。
-
直腸瘤を評価するために膣検査を考慮する。
-
Bulk agents 上記で述べたように、便のかさを増し、便の水分量を増加させることが可能である。 ポリエチレングリコール3350（Miralax®）などの浸透圧性非吸収性物質は、浸透圧シフトによって便の水分量を増加させ、それによって便通を刺激する。 Miralax®は無味であり、浸透圧性下剤の中で最も安全で忍容性が高いことが分かっている。 マグネシウムミルクなどのマグネシウム含有浸透圧性下剤は効果的ですが、マグネシウムとリン酸の錯乱による電解質の不均衡を伴うことがあるため、腎不全では禁忌とされています。
-
ビサコジルやセンナなどの刺激性下剤は、腸の運動性を高め、管腔内の水の再吸収の時間を短縮させる。 運動量を増やす前に、既存の便秘便を浣腸で排出するのが最善であり、さもなければけいれんを引き起こす可能性がある。 投与は寝る前に1錠から開始し、必要に応じて1日2回4錠まで増量する。 ビサコジルは座薬としても投与できる。
-
ルビプロストンやリナクロチドなどの分泌性下剤は、イオンと水を腸管内腔に移動させることで効果を発揮する。 その結果、通過が促進され、便が軟らかくなる。
-
特に適切な病歴を提供できない患者における構造的問題の診断の失敗
-
過度の便頻度と衝動につながる治療上の失敗
-
ガス、膨満感、膨張などの副作用を減らすために、数週間から1ヶ月かけてゆっくりと繊維を増やし、1日に20～25グラムを目標にします。
-
石鹸を使った浣腸は直腸粘膜の損傷を引き起こす可能性があるため避ける。
-
腎不全ではリン酸ナトリウム浣腸やマグネシウム・リン下剤は避ける。
-
浸透圧下剤は効くまで時間がかかるので、より即効性を求めるなら座薬が非常に有効。
-
メトクロプロミドなどの動注薬は使用に制限があります。
中枢：
筋萎縮性疾患。 強皮症、アミロイドーシス、サルコイドーシス
生活習慣の要因。 運動不足、食事・水分摂取量の減少、低繊維食、トイレが使えない、体位（ベッドに仰臥位で排便しにくい）
心理的状態。 うつ病、不安、錯乱
機能性便秘。 同定可能な二次的原因がないこと
B. この問題を抱える患者に対する診断的アプローチ／方法を説明しなさい
急性腹症を呈し、便秘を伴う場合は、緊急に画像診断を完了させる必要がある。 それ以外の場合は、悪性腫瘍のレッドフラッグの評価、時間経過、便の硬さ、食事歴、過去の病歴、下剤の使用、さらに炎症性腸疾患（IBD）や悪性腫瘍の個人歴や家族歴を含む徹底した病歴聴取から始める。 次に、腹部検査、直腸検査、膣検査に特に注意を払った身体検査を、適応があれば含めるべきである。
この問題の診断に重要な過去の情報
悪性腫瘍またはIBDの警告サインに対するスクリーニング：出血、体重減少、便通の変化、新しい便秘、発熱、食欲不振、結腸癌またはIBDの家族歴。
便歴：回数、硬さ、大きさ、完全に空になったか
排便評価：緊張の程度、行きたいという声を無視した履歴（糞便インパクションにつながる）、排便のために会陰保持が必要
食歴：繊維と水の量
過去の病歴：上記の疾患のうち特に内分泌・代謝障害について注意
服薬リスト：服用している薬は？ 下剤、抗痙攣薬、抗ヒスタミン薬などの市販薬を含む全薬歴
社会歴：生活状況、日常生活動作の能力に重点
身体検査 この問題の原因の診断に有用と思われる検査操作。
直腸検査（病歴で他の明らかな原因が見つからない限り、便秘を主訴とするすべての患者に行うべきである）：
この問題の原因の診断に有用と思われる検査、X線撮影、その他の検査
検査評価は上記のように病歴と身体検査に依存すべきである。 明らかな原因が以前に見つかっている場合は検査は必要ない。 それ以外の場合は、電解質異常（カリウム、カルシウム）、腎機能、甲状腺刺激ホルモンなどの血清化学検査を考慮する。
放射線検査。 腹部X線検査は、上記のワークアップから明確な原因が見つからない場合、またはレッドフラッグとなる症状や徴候がある場合に、最初に行うべき画像検査である。 イレウス、小腸閉塞、捻転、異物を発見し、便の量を評価することができる。
炎症性腸疾患または悪性腫瘍の懸念がある場合は、診断的内視鏡検査のための消化器科の診察を考慮する。 上記の方法での各診断の診断基準
Mechanical: 嘔吐の既往、腹部検査でのリバウンドやガード、著しい腹部膨満、腸音の減少がある患者は腸閉塞の可能性がある。直腸検査に異常がある患者（痔、直腸脱など）は原因を示唆しているが、他の便秘の主要原因の評価が必要な場合もある。 構造的な腸閉塞（狭窄など）のある患者は、しばしば腹部X線に異常を示す。
薬物関連便秘は除外診断である。 病歴とカルテのレビューで行うことができ、他の原因が特定されたとしても、原因となる薬剤があれば、おそらくそれが原因であろう。
代謝異常は検査で明らかになり、おそらく病歴と身体検査で明らかになる（高カルシウム血症）。
内分泌異常は病歴、身体検査、検査で認められる。
中枢神経による便秘は、会陰部知覚の低下または直腸緊張異常により身体検査で見つかるだろう。 状況によっては、MRIやその他の画像検査で評価すべきであり、脳神経外科や神経内科の診察が必要となるだろう。
末梢神経系の便秘の原因は、より診断が難しく、慎重な病歴や除外診断により診断されることがある。 ヒルシュプルング病は、慢性便秘として乳児または幼児に最も多くみられ、直腸生検により診断される
筋原性障害。 強皮症では、限局性またはびまん性の皮膚肥厚を含む一貫した臨床的特徴が必要である。限局性疾患の場合、患者は一般的にレイノー現象、毛細血管拡張、食道疾患、抗核抗体（ANA）陽性、限局性とびまん性に応じて抗セントロメアまたは抗scl-70を有する。 他の特徴がない便秘は、強皮症ではありません。 アミロイドーシスは最終的な診断に生検が必要です。 便秘を引き起こしているのであれば、アミロイドーシスの他の症状とともに、患者は既知の診断を受けている可能性が高いのです。
運動不足、食事と水分の摂取不足、低繊維食、トイレへのアクセスの悪さ、体位（ベッドで仰臥位になると排便しにくい）などの生活様式の要因は、環境要因が高齢者や病人に不釣り合いに影響するので、患者または介護者から聴取した履歴によってすべて特定することができる。 うつ病、不安、せん妄は、患者がベッドから起き上がることを困難にし、これらの患者は便秘の原因となる薬を服用していることも多い。 病歴とカルテのレビューにより、これらの患者が明らかになる。
機能性便秘は除外診断であり、徹底的な評価を要する。
D. この問題の評価に関連した過剰使用または「無駄な」診断検査
X線やコンピュータ断層撮影（CT）を賢く利用する
III.
薬物治療を開始する前に、構造的な異常や虚血性大腸炎や中毒性巨大結腸などの外科的治療を必要とする生命を脅かす状態がないことを確認することが重要である。
患者が直腸指診で硬便をした場合、便を除去する物理的手段が指示される。 これには、手による圧排や水道水浣腸の使用などが含まれる。
水分摂取量と運動量を増やすことはしばしば有用であるが、患者によっては不可能な場合もある。 食物繊維の乏しい食事をしている患者にとって、食事に食物繊維を追加することは長期的には有用な手段であるが、短期的には食物繊維を追加すると状況が悪化し、「軟便インパクション」を引き起こす可能性がある。 食物繊維を食事に加えるのは、急性危機が終わって患者が無症状になった後でなければなりません。 食物繊維は、食物繊維の豊富な食品の摂取量を増やすか、膨張剤を使用することで追加することができます。 食物繊維は、より耐容性の高い水溶性食物繊維（果物、野菜、サイリウム）または一部の人にけいれんを引き起こす可能性のある不溶性食物繊維（小麦ふすま、全粒穀物）から摂取することができます。 ドキュセート（コレス®）などの便軟化剤は、裂肛や痔による排便痛のある患者に最適ですが、急性・慢性便秘には単独ではあまり有効ではありません。
緩下剤は4つのグループに分けられる：
浣腸は、糞便圧入の際に硬くなった糞便を分解し、洗浄する唯一の方法である場合がある。 正常な粘液を洗い流し、腸管粘膜を損傷する可能性があるため、日常的には避けるべきである。 一般に、水道水浣腸から始める。
便秘がオピオイド関連で、下剤や浣腸の投与がうまくいかない場合、メチルナルトレキソンを検討することができる。 メチルナルトレキソンは、血液脳関門を通過しない。 メチルナルトレキソンは、末梢のミュー・オピオイド受容体に選択的に拮抗し、中枢神経系への影響や鎮痛作用の逆転なしに消化管運動低下を抑制する。 メチルナルトレキソンの最も一般的な副作用は腹痛であり、忍容性は良好である。 メチルナルトレキソンは他の治療法よりもかなり高価であり、1回当たりセンナまたはドキュセートの小銭と比較して約45ドルである。 また、皮下注射で投与しなければならない。
便秘の患者を治療する場合、最も忍容性が高く、最も安価な薬物から始めるのが最善である。 食物繊維または増量剤から始めて、ミララックス®および/または刺激性下剤のような浸透圧性下剤に移行するのが妥当である。 患者とレジメンについて話し合い、期待値を設定すべきである。
予防は最良の治療である。 麻薬を使用している患者、または便秘を発症するリスクの高い患者はすべて、少なくとも便軟化剤と、場合によっては予定されているMiralax®から成る腸のレジメンを行うべきである。 また、看護師や患者に排便回数について質問するなどして、患者の排便を一貫して評価する必要がある。 また、胃瘻反射を利用するために、起床時や食後30分以内に排便を試みるなど、健康的な排便習慣を強調し促進することも重要である
B. この臨床的問題の管理でよくある落とし穴と副作用。
よくある落とし穴は以下の通り：
パールス。
IV.S.A. エビデンスは何か
Shah, BJ, Rughwani, N, Rose, S. “In the clinic: 便秘」。 .巻末162. 2015年.pp. ITC1
Wald, A. “Constipation: 診断と治療の進歩」. .vol.315.日本経済新聞社. 2016年. 185
ページ