気道の機能解剖学と生理学

2.1.2. 口腔

口腔は、口、口蓋、歯、舌からなる。 口腔は、前方に上顎と下顎の歯槽弓と歯、上方に硬口蓋と軟口蓋、下方に舌の前3分の2とその粘膜の下顎への反射、後方に中咽頭峡で境界を接している。 確実な挿管を行うためには、術前評価で麻酔科医が歯の状態を評価することが重要である。 また、麻酔科医が歯の解剖学的構造、支持構造、歯の病理学、歯の修復に使用される技術について十分な知識を持ち、露出不足の歯を適切に特定できることが保護戦略上重要である。 成人の歯列は、下顎骨と上顎骨という2つの対向する骨に支えられた32本の歯で構成されています。 歯列は4つのセクションに分けられ、それぞれ8本の歯（中央前歯1本、側方歯1本、犬歯1本、小歯2本、小歯3本）が生えています。 しかし、幼児の歯の数は20本以下であり、各四半期に5本の歯（中央切歯、側切歯、犬歯、臼歯2本）がある。 歯は根元と歯冠の2つの部分に分かれています。 健康な歯は非常に丈夫で、咀嚼時に生じる圧力に耐えられるように設計されています。 しかし、エアウェイ装置の挿入、操作、または取り外しは、口腔内に病変を引き起こす可能性があります。 抜管時にも歯牙損傷のリスクはありますが、挿管時のリスクはより重要です。 上顎の歯、特に左上のセントラルカッターは最も損傷のリスクが高いですが、下顎や奥歯も損傷する可能性があります。 挿管が困難な患者さんは、歯性病変のリスクが20倍以上あります。 喉頭鏡検査では、上顎、ひいては上顎切歯を支持することで視線が改善され、気管内チューブの挿入が容易になるため、挿管困難時の歯牙損傷の発生率が高いことが説明される 。 硬口蓋は、上顎の口蓋突起と口蓋骨の水平板で構成されています。 軟口蓋は硬口蓋の後縁にぶら下がっている。 軟口蓋は硬口蓋の後縁にかかり、その自由縁は口蓋垂を中心に、左右は咽頭壁と調和している（図3）。 舌は、様々な筋肉構造で織り成されている。 麻酔科医にとって最も臨床的に関係が深いのは舌骨筋で、舌と下顎をつないでいる（図4）.

Epiglottisfunctionally separates oropharynx and laryngopharynx at the root of tongue.The topiplottは、舌根部で機能的に口腔内と口腔咽頭を分離します。 また、嚥下時に声門を閉鎖することで誤嚥を防止している。 顎突き操作は、顎関節の滑走成分を利用して下顎と付着した舌を前方に移動させ、舌の中咽頭への後方変位による気道閉塞を解消するものである。 鼻腔は狭く、外傷後の出血の可能性が高いため、気道確保には口腔がより好ましいとされています。 多くの気道処置では、十分な開口部が必要です。 これは、顎関節の回転と亜脱臼で可能になります。 下顎のヒンジ運動は口の開きを制御します。 水平方向の滑走運動は下顎の亜脱臼を可能にし、直接喉頭鏡検査時に舌をさらに前方に移動させることができる（図5）.

口腔開放は挿管のための重要なパラメータで、その定義は下顎中切歯と上顎中切歯の間の距離である。 顎関節の機能障害、先天性癒合、外傷、口周囲の組織拘縮、三叉神経症などが口開きを制限することがある。 Mallampatiスコアは、口腔内に応じて舌の大きさを推定するための点数で、喉頭鏡の刃を動かしやすいかどうかを予測するのに有効です。 さらに、挿管を可能にする開口かどうかの補助にもなる 。 前歯の突出も挿管に影響を与える要因の一つです。 喉頭鏡検査や挿管チューブの装着の際、前歯や舌は口腔内の撮影に影響を与えます。 下顎のスペースが小さいと舌の変位に対応できず、喉頭の可視化に支障をきたすことがある。

咽頭は、後鼻腔と口腔を喉頭と食道につなぐ管状の通路である。 鼻咽頭、口腔咽頭、喉頭咽頭に分けられる。 咽頭は、頭蓋骨の底部から輪状軟骨の高さまで伸びている筋肉質の管で、鼻腔と口腔、そして喉頭と食道とをつないでいる。 1664>

鼻咽頭→鼻腔と硬口蓋の間；

下咽頭または後口蓋中咽頭→硬口蓋と軟口蓋の間；

中咽頭→軟口蓋から喉頭蓋まで；

下咽頭→舌根から喉頭（図 7）です。

Phalynx は後鼻腔、口腔と喉頭および食道が連なる管状の通路であり、舌と食道が連なる。 鼻咽頭、口腔咽頭、喉頭咽頭に分けられる。 咽頭は、頭蓋骨の底部から輪状軟骨の高さまで伸びている筋管で、鼻腔、口腔、喉頭、食道とつながっている。 咽頭は、その機能を理解しやすくするために、3つか4つの部分に分けることができる。 この4つの構造は、鼻から肺への空気の通り道を適切に形成しています。 また、発音や嚥下など他の生理的な機能も持っています。 気道の周囲には20以上の気道上筋があり、上気道内腔を活発に収縮・拡張している。 これらの筋肉は、軟口蓋の位置を調節する筋肉（ala nasi, tensor palatini, levator palatini）、舌（genioglossus, geniohyoid, hyoglossus, styloglossus）、舌骨装置（hyoglossus, genioglossus, digastric, geniohyoid, sternohyoid）、後側喉壁（口蓋垂）phalyngeal constructors）の4グループに分けることができる。 これらの筋群は複雑に相互作用して、気道を開いたり閉じたりしている。 軟口蓋、口蓋垂、舌、咽頭外壁などの軟組織構造は、上気道と扁桃の壁を形成している（図4）。 覚醒中の患者に見られる咽頭筋の構造は、気道の開口性を維持するのに役立ちます。 しかし、麻酔中は咽頭筋の緊張が失われるため、上気道閉塞の主な原因のひとつとなる。 上咽頭は、鼻腔の後方と軟口蓋の上にあり、咽頭間隙を介して中咽頭と連絡していますが、嚥下行為の際に閉鎖されます。 鼻咽頭の上壁と後壁の間にはアデノイド扁桃があり、慢性的な鼻閉の原因となり、気道設備が通りにくくなることがある。 上咽頭の軟口蓋では、耳の端の後、ヴェロファリンクスと呼ばれ、覚醒または麻酔中の患者の気道閉塞の一般的な領域である . 咽頭鼓膜（耳管）の咽頭開口部は、鼻咽頭の側壁、下鼻甲介のすぐ下、1 cm 後方に位置しています。 鼻咽頭の後上方には蝶形骨洞があり、下垂体を含むトルコ鞍から指骨を分離しています。 この洞は下垂体手術の経鼻アプローチの基本である。

口腔は口蓋舌骨弓、軟口蓋および舌背によって制限されている中咽頭峡を経て中咽頭へと入る。 中咽頭は軟口蓋に始まり、喉頭蓋の高さまで伸びている。 側壁にはそれぞれ口蓋顎骨ヒダと口蓋咽頭ヒダがあり、前額部および後額部（扁桃体）の柱と呼ばれる。 これらの層には口蓋扁桃が含まれ、扁桃の肥大を引き起こし、気道閉塞を引き起こす。 中咽頭の前壁は主に軟口蓋、舌、舌扁桃で制限され、後壁は頚椎の前に横たわる上・中・下収縮筋の筋壁で制限される。 起床時の上気道の最小径は、後口蓋中咽頭を始点として、睡眠中の虚脱の潜在的局在として興味深い。

喉頭咽頭は、喉頭蓋の端からC6の高さで輪状咽頭の下縁まで広がる咽頭の最後の部分である。 前面は喉頭蓋の入り口で、まず喉頭蓋ヒダ、次にアリテノイドの後部、そして最後に輪状軟骨に囲まれる。 喉頭は喉頭咽頭の中心に向かって伸びており、鶏の骨などの鋭い異物を飲み込みやすく、両側には梨状窩と呼ばれる凹みが残されている . 上喉頭神経内葉は梨状窩の粘膜下部分を通過しています。 梨状窩の表面に局所麻酔液を塗布することで、声帯の麻酔を行うことができる。 喉頭内視鏡手術の際、この窩は口腔麻酔をサポートする神経ブロックとして有用である。

喉頭は、軟骨の芯と相互接続する膜および関連する筋組織からなる動的で柔軟な構造である。 喉頭は、消化管と呼吸管の境界線に位置する正中構造である。 喉頭は軟骨、筋肉、靭帯からなる複雑な構造で、気管の入り口として機能し、発音や気道保護など様々な機能を果たす。

喉頭の解剖学的位置、構成、関連筋組織、および神経支配はすべてこの構造の機能に寄与する。 喉頭の軟骨は、9つの軟骨で構成されている。 喉頭の軟骨は、9つの軟骨で構成されています。甲状軟骨、輪状軟骨、楔状軟骨は対になっていますが、甲状腺、輪状軟骨、喉頭蓋は対になっていません（図8）

甲状靭帯と膜を介して舌骨を並べる靭帯、膜、滑膜関節で関連付けられる。 喉頭蓋軟骨、甲状軟骨、輪状軟骨は対になっていない3つの軟骨を構成し、それぞれ上方から下方に配置されている。 甲状軟骨は喉頭蓋軟骨を上にして前方に位置し、喉頭隆起（アダムのリンゴ）を形成します。一方、背側で優勢な軟骨は甲状軟骨で、甲状軟骨の下方に位置しています . この喉頭隆起は前頚部から確認でき、経皮的気道確保術や喉頭神経ブロックの重要なランドマークとなっています。 甲状軟骨は最も大きな軟骨で、声帯の前に盾のような形で保護されています。 甲状軟骨の下、気管の入り口の上にある輪状軟骨は、喉頭骨格の中で唯一完全な輪になっています。 輪状軟骨は喉頭の声門下を囲んでいます。 気管内挿管が長引いた場合のように、この部分の粘膜が傷つくと狭窄を生じることがある。 一対のアリテノイド軟骨は喉頭の背側にあり、輪状軟骨の上方に付着しています。 両アリテノイド軟骨は、側方に伸びる筋突起と前方に伸びる声帯突起があり、声帯靭帯の支持に役立っています。 アリテノイドは、輪状軟骨の上縁にあるピラミッド型の軟骨で（図9）、輪状軟骨関節の滑膜に付着しています。 この関節は喉頭固有筋の一部と結合し、声帯の複雑な動きと微調整を可能にしています。 さらに、各アリテノイド軟骨には、関連する角状突起と楔状突起があります。 この2つの小さな対の軟骨は、喉頭前庭への開口部を背面と側面の両方の軟骨に接しています。

冠状軟骨は両方のアリテノイド軟骨の頂点で見ることができます。 楔状軟骨は、両方のアンテノイドの前方および外側に位置していることがわかる。 これらの軟骨は、多数の膜、靭帯、および滑膜関節を介して接続を形成する。

喉頭には2つの必須の滑膜関節がある。 滑膜関節の1対は、甲状軟骨と輪状軟骨の間に存在する。 この関節は甲状軟骨が輪状軟骨に対して回転することを可能にし、輪状軟骨が前方で甲状軟骨から離れるか、または甲状軟骨に接近することを可能にします。 第二の滑膜関節は、輪状甲状軟骨とアリテノイドの間に存在します（輪状甲状軟骨滑膜関節）。 輪状甲状軟骨の滑膜関節は、甲状軟骨を前後軸と左右軸に移動させ、頭蓋と尾骨の軸を中心に回転させることができる。

声帯は、喉頭壁の内側にある突起で、正中線上で互いに接近して喉頭の内腔を完全にふさぐことができます。 また、声帯の外側には声帯筋という筋肉があり、声帯の内側には声門と呼ばれる平面があります。 ひだの表面に血管がないことに加え、この部分には靭帯があるため、声帯が白く見えるのが特徴です。 このため、ピンク色に見える前庭ヒダと視覚的に区別することができます。 声帯と声帯の間の空間は声帯間隙（せいたいかんげき）と呼ばれます。 真の声帯は筋肉、線維性靭帯、粘膜からなる帯状の組織で、後方のアリテノイドから前方の甲状腺軟骨の中央部まで伸びています。 偽声帯は真声帯の上部に位置し、喉頭静脈腔と呼ばれる側面の凹部で隔てられています。 声帯には粘液分泌腺があり、声帯の潤滑油となります。 偽声帯は、バルサルバや反射的喉頭閉鎖のように、努力的に声帯を閉鎖する時のみ内転させます。

喉頭は声帯上部、声門、声門下の3つの部位に分けられ、声帯上部は声門閉鎖不全、声門下は声帯閉鎖不全、声門下は声門閉鎖不全です。 声帯の間を声門といい、声門より上の喉頭腔を声門上、声帯より下の部分を声門下という。 声門上とは、喉頭蓋、偽声帯、喉頭蓋襞、声帯などを含む真の声帯の上の部分です。 声帯は真の声帯とそのすぐ下、1cm下までの部分を指します。 声門下は声門の下縁から輪状軟骨の下縁までの領域を指します。 喉頭蓋は、喉頭蓋の入り口の前縁となる軟骨のフラップで、直達喉頭鏡検査では喉頭蓋が起点となります。 喉頭蓋は、食べ物を飲み込むときに喉頭から遠ざける働きをします。 この役割は、気管の誤嚥を防ぐために不可欠なものではない。 喉頭の位置: 喉頭の解剖学的位置も動的なもので、出生時から成熟時まで変化します。 当初、出生時および生後数年間は、喉頭は成人よりも頸部のさらに上方に位置しています。 乳児の場合、この高い位置にあるため、軟口蓋と喉頭蓋が直接接触することになります。 これにより、吸気された空気が鼻から直接気管に移動することができます。 このような解剖学的な関係から、乳児は液体の嚥下と呼吸をほぼ同時に行うことができるのです。 大人になると、喉頭は下方に降りていき、最終的な位置となる。 喉頭は呼吸器の上部にあり、長軸方向に並んでいて、喉頭の真下にある気管と垂直に隣接し、輪状気管支靭帯を介してつながっている ………………………………………………………….. 喉頭の筋肉は外在筋と内在筋に分けられる。 外在筋群は前紐状筋と消化器官筋を含み、首の中での喉頭全体の位置に影響を与える。 これは嚥下時の喉頭挙上やバルサルバ法での喉頭の固定に重要です。 固有筋はより繊細で、喉頭内の声帯の動きや発声に関連した微妙な張力調整を担当します。 主な固有筋は、後輪状筋、外側輪状筋、輪状間筋、甲状間筋、輪状甲状筋です。 甲状軟骨筋は声帯の大部分を構成しています。 輪状甲状関節の動きにより、声帯は発声時には内転し、吸気時には外転します。 喉頭の血管は上甲状腺動脈と下甲状腺動脈から供給されます。 外頸動脈は上甲状腺動脈を生み出します。 鎖骨下動脈の前上方から発生する甲状頚動脈は、下甲状腺動脈と他の2つの分枝を発生させる。 静脈は下、中、上甲状腺静脈を経由して喉頭の排水を行う。 下甲状腺静脈は鎖骨下静脈または左上腕頭静脈を経由して続く。 中甲状腺静脈と上甲状腺静脈は、内頸静脈に流れ込みます。 喉頭のリンパドレインは、内側に深頸部および傍気管節、内側に気管前および喉頭前節を経由して行われます。 迷走神経は喉頭咽頭を支配しています。 反回喉頭神経は迷走神経から胸部上部で分岐し、胸郭入口で再び頸部に入る。 反回喉頭神経は、胸部で迷走神経から分岐し、左側の大動脈弓と右側の鎖骨下動脈をループして、食道と気管の間に戻ってきます。 反回喉頭神経は輪状甲状筋を除くすべての固有筋を支配しており、輪状甲状筋は上喉頭神経外枝によって支配されています。 下咽頭および食道上部の運動機能は、迷走神経および反回喉頭神経の咽頭直達枝によって供給されています。 これらの神経に沿って腫瘤病変が発生した場合、声帯麻痺が発生する可能性があります。 声帯上部の感覚機能は上喉頭神経内枝が担っています。 声帯以下の感覚機能は反回喉頭神経を通じます。 迷走神経は、外耳道および下咽頭の感覚情報を受け取ります。 そのため、耳の掃除で器具を使うと反射的に咳が出たり、下咽頭の癌で耳が痛くなったりする。