「現在、VTに対するカテーテルアブレーションは、通常、構造心疾患を持ち、植え込み型除細動器（ICD）を使用していて、しばしば除細動ショックを引き起こす症候性VTエピソードを再発する人々に対する最後の救済策として予約されています」と、スティーブンソン教授は語っています。 「我々は、このような状況にある患者を数多く見てきました。抗不整脈薬（一般にアミオダロン単独または他の薬剤との併用）による治療を受けている患者が、臨床医がカテーテルアブレーションの推奨を検討する前に、この治療が失敗してICDショックの再発に耐えているのです」と述べています。 彼は、これは不幸なことであり、不必要なことだと考えている。 「カテーテルアブレーションは過去10年間でかなり改善され、現在ではVTエピソードの頻度を減らすことができることを実証する多くの無作為化試験が行われています。 2016年に発表されたVANISH試験では、抗不整脈薬にもかかわらずVTを再発した患者において、アブレーションは抗不整脈薬の投与量を増やすことと比較して、死亡、VTストーム、ICDショックの複合を減らすのに有意に有効であると報告しました1 だからアブレーションは、心室性不整脈に対する管理の過程で本当に早期に検討すべきです”。 Stevenson教授は、カテーテルアブレーションによって患者が長期的なコントロールを得られることに注目し、「治療した患者の約半数は、長期間にわたってVTがない状態を維持し、残りの半数のほとんどは、完全な抑制は達成できないものの、VTの頻度が著しく減少し、たまにしか発生しないことが試験で示されている」とコメントしている。 「我々が失敗するときは、たいてい解剖学的な制約があって、不整脈の基質に到達できないときである。 心内膜からカテーテルで容易に到達できない心外膜や心内膜が原因かもしれません。 新しい技術が到達困難な基質のVTに前進していると、彼は言う。 「心外膜アクセスによるマッピングとアブレーションは進歩しており、現在研究されているいくつかの技術はより広く利用できるようになると確信している。 現在、心外膜アブレーションは心内膜アブレーションよりもリスクが高いため、一般に専門施設での使用に限定されています。 彼はさらに、硬膜内基質の問題を解決するために臨床研究中の他の技術について説明しています。 「この技術は、不整脈の基質を含む心臓の部位を特定し、腫瘍の放射線治療と同様の方法でその部位に放射線を照射するものである。 有望ではあるが、冠動脈、心臓弁、その他周辺組織への標的外照射の可能性があるため、特に長期にわたる安全性が大きな問題となるであろう。 この治療法のリスクとベネフィットは慎重に評価される必要があります。 スティーブンソン教授のグループは、もう一つの新しい技術に取り組んでいます。 「カナダのノバスコシア州ハリファックスにあるダルハウジー大学のジョン・サップとともに、深部硬膜内基質に到達するために、灌流針電極カテーテルを使用している。 このカテーテルには27ゲージの針が入っており、その先端から伸ばして心筋に挿入することができる。 生理食塩水を針を通して組織内に送り込み、その部分に電極を挟んで高周波電流を流す。 この技術を現世代のカテーテルで30人以上の患者さんの治療に使用した結果、安全性に関する知見は非常に有望であると言えます。 3
一方、カテーテルアブレーションは、特発性心室性不整脈で構造的な心臓疾患がない患者に対する標準的なアプローチであると、スティーブンソン教授は述べています。 「一般に生命を脅かすものではないが、これらの不整脈は重大な症状を引き起こし、非常に頻繁に発生する場合（早発性心室拍動が1日の心拍数の20％以上を占める）には、心室機能低下を引き起こす可能性がある。 カテーテルアブレーションはこれらの患者さんに特に有用で、不整脈の焦点の位置にもよりますが、80〜90％の有効率があります」。 彼は、VTと構造的心疾患を有する患者に関しては、このアプローチに問題がないわけではないことを指摘している。 「一部の患者では、アブレーションは不整脈の静止状態によって複雑になり、その焦点を特定することが困難になる。 また，不整脈の基質が届きにくい患者，例えば心室中隔の深部にある患者には，将来，心室内基質を標的とした新しい技術の恩恵にあずかることができるかもしれない。 特発性不整脈の患者では、新しいツールの安全性が最も重要であることは言うまでもありません」
では、これらの新しい技術的ツールが日常臨床で利用できるようになるには、どのくらい時間がかかるのでしょうか。 これは技術によると、スティーブンソン教授は示唆しています。 「定位的ラジオ焼灼術の安全性を評価するのに十分な調査が行われるまでには、数年かかると思われます。 その間は、主に他の標準的なアブレーションがすべて失敗した患者に提供されることになるだろう。 針電極カテーテルの進歩は、より有望視されている。 現在、米国の試験で調査中ですが、新たな安全性の発見がなければ、1、2年以内に一般に使用できるようになるかもしれません」
新しい技術の恩恵を受けるVTリスクのあるICD患者の数は、今後増加する見込みです。 「米国だけでも、毎月1万人の患者が除細動器を埋め込まれています。 最初の2、3年の自発的なVTの発生率は低い。これは、これらの患者の多くが突然死の一次予防のためにICDを装着していることが主な理由である。 しかし、デバイスを埋め込んでから5〜10年後に、自発的不整脈の発生率が上昇し始める。 つまり、一次予防のためにICDを装着した患者さんが、VTの再発で再来院するケースが増加しているのです。 したがって、これらの患者をより効果的に管理するための技術的な改善がかなり必要であることは明らかであり、リスクのある患者の数を考えると、この必要性は時間とともに増大する一方である」
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