変形性関節症: 治療法

By Joan M. Bathon, M.D. Updated December 2011 by Rebecca L. Manno, MD, MHS

• 薬理療法
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• 非薬理療法7881>
• Surgical Management
• Future Directions
• Discussion of Specific COX-2 Inhibitors

OAに対する現在の治療は症状のコントロールに限定されています。 現時点では、OAの進行を遅らせたり、OAを予防することができる薬理学的な薬剤はありません。 これは現在の研究の基本的かつ重要な分野である。 2011年は、痛みの緩和、QOLの維持、機能的自立の維持に重点を置いた治療が行われています。 いくつかの研究により、アセトアミノフェンはOA疼痛の短期管理としてプラセボより優れ、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）と同等であることが示されている。 現在、アセトアミノフェン（1日4,000mgまで）は、症候性OAに対する初期鎮痛薬として推奨されています。 (しかし、多くの患者は最終的に痛みをコントロールするためにNSAIDsやより強力な鎮痛剤を必要とします。

2) 非ステロイド性抗炎症剤(NSAIDs)。 NSAIDsは、非常に長い間、OAの症状に対する重要な治療法となっています。 NSAIDsが抗炎症および鎮痛効果を発揮するメカニズムは、プロスタグランジン生成酵素であるシクロオキシゲナーゼ（COX）の阻害によるものです。 プロスタグランジンは、その炎症作用に加えて、胃粘膜の維持、腎血流、血小板凝集などの重要な恒常性維持機能にも寄与しています。 これらの器官におけるプロスタグランジンレベルの低下は、従来の非選択的NSAIDs（イブプロフェン、ナプロシン、インドメタシン）のよく知られた副作用、すなわち胃潰瘍、腎不全、出血時間の延長をもたらす可能性があります。 高齢者では、これらの副作用のリスクがより高くなります。 NSAIDによる胃腸出血のその他の危険因子としては、消化性潰瘍の既往やステロイドの併用が挙げられます。 NSAIDsの潜在的な腎毒性には、高窒素血症、タンパク尿、入院を要する腎不全が含まれます。 また、いくつかのNSAIDsでは、血液学的異常や認知機能の異常も報告されています。 したがって、高齢者やNSAIDによる潰瘍の既往歴のある患者においては、従来の非選択的NSAIDsは、通常、低用量で、プロトンポンプ阻害剤と併用して、慎重に使用されるべきです。 高齢者では、腎機能をモニターする必要があります。 また、消化性潰瘍の既往歴があり、治療期間が3ヶ月未満、中等度から高用量のNSAIDsを使用しており、副腎皮質ホルモンを併用している60歳未満の患者には、消化性潰瘍、穿孔、出血のリスクを減らすための予防治療が推奨されます。 選択的シクロオキシゲナーゼ-2（COX-2）阻害剤の開発は、消化管への毒性が低いと思われる疼痛および炎症の管理戦略を提供しています。 シクロオキシゲナーゼ-2（COX-2）阻害剤は、NSAIDsの一種で、最近FDA（米国食品医薬品局）の認可を取得したものです。 これらのCOX-2阻害剤は、OAに伴う疼痛や炎症に有効です。 しかし、その理論的な利点は、従来のNSAIDsよりも毒性が著しく低いことであり、特に消化管における毒性は低い。 NSAIDsは、主にシクロオキシゲナーゼ（COX）と呼ばれる酵素（プロスタグランジン（PG）合成酵素としても知られている）を阻害することによって抗炎症作用を発揮します。 COXは、基質分子であるアラキドン酸のプロスタノイドへの変換を触媒します。

プロスタノイドは、プロスタグランジンE、DおよびF2a、プロスタサイクリン、トロンボキサンから成ります。 主な炎症性血管作動性プロスタノイドは、PGE2およびプロスタサイクリンである。 トロンボキサンは血小板凝固に重要であり、PGD2はアレルギー反応に、PGF2aは子宮収縮に関与する。

4) 他の経口鎮痛剤 NSAIDsやCOX-2阻害剤に耐えられない患者には、他の鎮痛剤の単独または併用が適切な場合がある。 非NSAID/COX2非オピオイド系鎮痛薬であるトラマドールは，単独またはアセトアミノフェンとの併用により，疼痛症状の管理に有効な場合がある。 オピオイドは、便秘、傾眠、乱用の可能性など多くの副作用があるため、多くの場合、疾患末期における疼痛管理の最後の手段とすべきである

5）局所薬 局所鎮痛療法には、局所カプサイシンおよびサリチル酸メチルクリームが含まれる。 FDAが承認したOA治療用の局所NSAIDであるジクロフェナクゲルは、NSAIDの胃腸への副作用に不耐性のある患者に特に有用である。 経口鎮痛・抗炎症薬に耐えられない、あるいは痛みがうまくコントロールできないOA患者には、グルココルチコイドの関節内注射が適切である。 関節周囲への注射は、OAに伴う滑液包炎や腱炎を効果的に治療することができます。 関節内注射を4回以上行う必要がある場合は、整形外科的な介入の必要性が示唆されます。 ヒアルロン酸製剤の関節内注射は、いくつかの小規模な臨床試験において、膝関節のOAにおける痛みを軽減することが証明されている。 これらの注射は、週3回または5回（製剤によって異なる）の注射を連続して行い、患者によっては最長6ヶ月間痛みを軽減することができる。 また、運動はOA管理上、安全で有益であることが示されている。 関節の完全性には、関節の負荷と可動性が不可欠であることが示唆されています。 さらに、OA初期に発症する大腿四頭筋の衰えは、関節損傷の進行に単独で寄与している可能性があります。 症候性膝関節症の高齢者を対象としたいくつかの研究では、3ヶ月間の有酸素運動またはレジスタンス運動により、身体能力、疼痛、自己申告による障害が一貫して改善することが示されています。 また、抵抗強化運動が歩行、筋力、全機能を向上させるという研究もあります。 水中抵抗運動や自転車トレーニングなどの低負荷の運動は、関節に過度の力をかけたり、傷付けたりすることなく、末梢筋の緊張や筋力、心血管系の持久力を高める可能性があります。 老人ホームや地域在住の高齢者を対象とした研究では、運動のもう一つの重要な利点は転倒回数の減少であることが明確に示されている。

外科的管理

最大限の医学療法を行っても機能や移動性が低下する患者、関節が構造的に不安定な患者は、外科的介入を検討する必要がある。 痛みが許容できないレベルまで進行している患者、つまり安静時痛や夜間痛がある患者も、外科手術の候補として検討されるべきであろう。 手術の選択肢としては、関節鏡検査、骨切り術、人工関節置換術がある。 関節鏡による関節内遊離体の除去や変性半月板の修復は、膝関節症患者の一部で適応となることがあります。 脛骨骨切り術は、比較的小さな脛骨弯曲（10度以下）と安定した靭帯支持を有する一部の患者さんに対する選択肢です。 人工膝関節全置換術は、より重度の臼蓋変形、あるいはあらゆる外反膝変形と靭帯の不安定性を有する患者さんに推奨されます。 人工関節置換術は、脛骨骨切り術で痛みが軽減されなかった患者さんや、進行した股関節OAの患者さんにも適応されます。 筋力低下、全身状態、心肺機能の低下がまだ見られず、医学的に手術のストレスに耐えられる患者さんは、理想的な手術の候補者です。 対照的に，重大な認知障害や心肺疾患のある患者には，術後のリハビリテーションを妨げる可能性があるため，完全な可動性と機能は現実的には期待できない。 これらには、Lequesne index、Western Ontario McMaster Arthritis scale（WOMAC）、日常生活動作（ADL）、などが含まれる。 しかし、いくつかのパフォーマンスベースの機能検査は、診察室で迅速かつ容易に行うことができ、障害や機能障害に関する直接的な質問よりも、差し迫った障害を予測する上でより感度が高い可能性がある。 これらの検査は、患者の現在の機能レベルに関する貴重な情報を臨床医に提供するだけでなく、機能低下を縦断的に評価するのにも有用である。 疾患の早期発見を可能にする疾患マーカーや、疾患の進行を遅らせたり止めたりする薬剤が非常に必要とされている。 現在の管理としては、全身および局所療法を用いた安全かつ適切な疼痛緩和、機能低下を抑えるための医学的およびリハビリテーション的介入を含むべきである。 OAの病態生理に焦点を当てた研究が続けられており、OAの進行を遅らせる、あるいはその過程を逆転させる戦略が必要とされています

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