先天性梅毒の予防と制御に関するガイドライン

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支援技術を使用している方は、このファイル内の情報に完全にアクセスできない可能性があります。 サポートが必要な場合は、[email protected] まで電子メールをお送りください。 電子メールの件名には、508 Accommodation とレポートのタイトルを入力してください。 先天性梅毒の予防と制御のためのガイドライン。 MMWR 1988;37(suppl no. S-1):{inclusive page numbers}.

  1. はじめに

先天性梅毒は、感染した乳児の40%に胎児死亡または周産期死亡を引き起こします。 この症状は15世紀によく記述されており、感染した成人が原因である明確な症候群として長い間認識されてきた。 感染経路としては、梅毒に感染した父親からの感染、感染した看護婦の授乳による感染など、いくつかの説がある。 無症状の感染母体からの経胎盤感染は、1906年に初めて報告された。

妊娠中の梅毒に対するペニシリン治療が可能になったが、先天性梅毒は根絶されていない。 1970年以降、先天梅毒の発生率は、女性における一次梅毒および二次梅毒の発生率をほぼ反映している。 1986年には、CDCのCenter forPrevention ServicesのDivision of Sexually Transmitted Diseasesに、過去15年間のどのケースよりも多くの先天梅毒（365件）が報告された。 この年、米国では出生児1万人にほぼ1人が先天性梅毒に罹患していた。 梅毒による死産の割合は不明である。

1987年7月、CDCは10人のコンサルタント*を招き、先天性梅毒の問題について議論し、問題解決のための可能な方法を決定した。このMorbidity and Mortality Weekly Report（MMWR）の付録では、これらのコンサルタントとの議論から生まれたガイドラインを紹介している。 理想と現実のバランスをとり、医療従事者のための集中的かつ協調的なガイダンスを促進するために努力した。 ガイドラインの一部は限られたデータに基づいていますが、ここで提供される情報は、専門家の最善の判断を表しています。

先天性梅毒のサーベイランスは、地域、州、および国レベルで実施されるべきである。 暫定的な症例定義には、すべての幼児（人

医師、診療所、および病院は、暫定的な定義を満たすすべての症例を地元の公衆衛生当局に報告すべきである。 初期感染性梅毒（

の感染）の女性が5人以上いるすべての地域は、「確定」または「適合」に分類される、あるいは分類するために追加情報が必要なすべての症例を州の公衆衛生当局に報告すべきである（下記の症例分類の定義参照）。 この最初の報告により、問題領域が特定され、州レベルでの適切なフォローアップが保証される。 その後、「可能性が低い」と分類されなかったすべての乳児（死産を含む）について、先天梅毒フォローアップ用紙（CDC 73.126）に記入し、地方および州の公衆衛生当局を通じてCDCの性感染症課に送付する。 合理的な保証をもって分類できない症例（例：追跡調査不能）についても、CDC 73.126フォームに完全に可能性がないものとして記述する必要がある。 この書式に記載されたサーベイランス情報は、特定の症例がなぜ発生したかを判断し、傾向を明らかにするために使用されます。 これらの書式に記入することにより、調査者は先天性梅毒の発生を測定することができる。

すべてのCDC 73.126フォームは、フォローアップのために失われた症例のフォームを含め、乳児が生後8ヶ月に達するまでに完了すべきである。 サーベイランスの目的のために、死産も梅毒について評価されるべきであり、先天性梅毒と一致する診断を受けたものは、生児と同じ方法で地方および州の公衆衛生当局を通じてCDC 73.126フォームで文書化されなければならない。

先天性梅毒の診断分類

確定症例

  1. 識別したT. pallidumを病変部、剖検材料、胎盤、臍帯の検体において暗視野顕微鏡法、蛍光抗体法、その他の特異的染色法で確認した場合

Compatible（以前は。 “probable” or “possible” case

  1. 死産児の反応性STS

OR

  1. 妊娠中に梅毒にかかり十分な治療を受けていない母児の反応性STS。 乳児の症状にかかわらず

OR

  1. 脳脊髄液の性病研究所（VDRL）検査が反応した場合

OR

  1. 下記のいずれかの徴候がある乳児で反応性STSが発生した場合。 スナッフルス、扁平コンジローム、骨炎、骨膜炎または骨軟骨炎、腹水、皮膚・粘膜病変、肝炎、肝腫大、脾腫大、ネフローゼ、腎炎。 or 溶血性貧血

OR

  1. 4倍以上の力価上昇 ** or nontreponemal tests (VDRL or rapid plasma reagin {RPR} and confirmed fluorescent treponemal antibody absorption (FTA-ABS)、または microhemagglutination assay for antibody to T． pallidumに対する抗体測定（MHA-TP）を3年間実施した。ヶ月以内

OR

  1. 6ヶ月以内に非反応に戻らない反応性トレポネマー検査または非トレポネマー検査

Unlyly case

    STS反応なし

OR

  1. トレポネーマ検査で6ヶ月以内に非反応に戻る

OR

    生きたままで症状がない場合母親が生まれた乳児 妊娠中に梅毒の治療を受け、力価が4倍以上低下し、乳児のSTSも治療時の母親の力価の4倍以下

先天梅毒の監視については、他に二つの点で強調する必要がある。 第一に、州および地方の性感染症（STD）管理プログラムが反応性STSを認識できるような敏感なシステムが必要である。 このプログラムでは、個々の反応性血清学的検査報告を評価・追跡し、検査室および診断医の報告パターンを監視すべきである。 さらに、STDの検査を行うすべての医療検査室が公式報告規則を遵守していることを確認する品質保証システムが必要である。 少なくとも6ヶ月に一度、手紙や電話、訪問などで確認することが必要である。

第二に、州の保健局は梅毒の治療を受けた患者の中央登録簿を維持すべきである。 各患者の記録には、病気の段階、投与された薬の種類と量、臨床検査の種類と結果、患者が妊娠している場合は、治療を受けている期間についての具体的な情報が含まれていなければならない。 これらの情報は、妊婦、胎児、乳児の適切な医療管理のために不可欠である。 登録情報が不正に使用されたり、意図せずに権限のない人に知られることがないよう、厳格な機密保持とデータ・セキュリティの手順を確立し、定期的に見直し、独自にテストしなければならない。

3.コントロール

先天梅毒のコントロールには、初期の感染性梅毒のコントロールが不可欠である。 生殖年齢にある女性の間で感染性梅毒の有病率が大幅に増加した場合、先天性梅毒の症例がそれに続く可能性が非常に高い。 近年、米国のいくつかの地域で有病率の増加が観察されている。 将来、先天性梅毒の症例を予防するために、STD対策プログラムは、特に発生率の高い地域において、早期の梅毒対策に重点を置く必要がある。

3.1 初期感染性梅毒に対する疾病介入活動

米国における初期梅毒対策の従来の「手段」には、性交渉相手に関する情報を引き出すための患者の最初の面接、パートナーへの迅速通知、選択的再面接、感染の危険性がある他の人についての情報を得るために患者とその診察した性交渉相手の周りに選択的に「群がる」こと、が含まれる。推奨される技術、方法、手順については、性感染症部門が主催する疾患介入コースで説明されています。

3.2 先天性梅毒の予防に関する州および地方のSTD対策プログラムの具体的活動

  1. 公式の公衆衛生法令および／または規制が、最初の妊婦訪問時および第3期初にすべての妊婦にSTSを義務づけることを確認すること。

  2. 反応性のあるSTSを迅速かつ徹底的に報告するために、公的および私的な検査機関を定期的に監視する。

  3. 梅毒と診断された女性、および梅毒と診断された男性のセックスパートナーである女性の妊娠状態を評価する。

  4. 初期の感染性梅毒患者または梅毒の発生率が高い地域に居住するその未検査のセックスパートナーに、その地域で妊娠しているかもしれない女性を特定するように依頼する。 特定された女性全員に、血清学的検査と出生前ケアを紹介する。

  5. STDクリニックで診察を受けた生殖年齢の女性全員に（理由は問わず）、将来の妊娠における出生前ケアとSTSの必要性について知らせる。

  6. 女性、乳児、および子供（WIC）プログラム、メタドン維持クリニック、拘留施設、および妊婦ケア施設など、妊婦が健康管理のために受診する場所ではどこでも梅毒の出生前検診を奨励し、可能な限り、既存のクリニック規約を見直し、クリニックの医療ディレクターに特定の改正を提案すること。

  7. 感染のリスクが高いグループ、例えば梅毒の発生率が特に高い地域に住む女性の妊娠可能年齢の選択的血清学的スクリーニングを実施する。

  8. 感染リスクのある患者や妊娠している可能性のある患者の検査、診断基準、治療、フォローアップについて、医療界に教育的メッセージを発信する。

  9. 初期の梅毒と診断されることが最も多い女性と人口学的特徴を共有する女性に対する公共サービスの教育メッセージを作成し、普及させる。 米国の多くの地域では、これらの女性は若く、独身で、少数民族の一員であり、都市の中心部の住民である。 聴衆の言語や方言で、簡潔で的を射たラジオアナウンスが特に効果的であろう。

3.3 STDプログラムの優先事項

従来の方法（第3.1節参照）とより手間と時間のかからない方法を用いて初期梅毒をコントロールすることの利益対費用比を評価した研究発表はないが、前者は長年にわたって米国におけるほとんどのSTDコントロールプログラムの主軸であった。 伝統的な梅毒の介入プロセスには時間、コミットメント、および人的資源が必要であり、他の公衆衛生戦略

  • と同様に、州および地域のSTDプログラムによってその利益とコストについて定期的に評価されるべきものである。 公衆衛生資源に対する需要が増加している時代には、梅毒の発生率が高い地域でも低い地域でも、従来の方法の相対的有効性を比較する必要がある。

患者のセックスパートナーに関する情報（名前と住所）を得ることを含む徹底した最初のインタビューは、通常少なくとも45分かかる。 梅毒の発生率が高い地域では、この必須の時間要件に対応するために、診療手順やフローパターンを再編成する必要があるかもしれません。

3.4 その他の考察

梅毒の発生率が高い地域では、梅毒とヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染の相互関係を調べる必要がある。 HIV感染は、梅毒の症状または治療への反応に影響を与える可能性がある。 梅毒の性器潰瘍がHIV感染のリスクを高めるとすれば、その役割についても、米国の人口集団における研究が必要である。 州および地域のSTDプログラムは、梅毒とHIVの両方に対する管理資源を調整し、HIV検査を希望するすべての女性にSTSを提供し、HIV抗体陽性であることが分かっているすべての人に対して定期的に梅毒検査を実施する必要がある。

4.出生前ケア

妊娠早期からの包括的な出生前ケアは、先天梅毒を予防する上で不可欠である。 残念ながら、多くの障害により、女性、特に一部の貧しい女性や一部の少数派の女性が必要なケアを受けることが困難である。 これらの障害には、経済的な障害、これらの集団にサービスを提供しようとする医療提供者の限られた利用可能性、貧困層や異なる民族的背景を持つ患者とのコミュニケーションの難しさ、治療の利用可能性と受容性を最小限にする組織的取り決め、サービスの不十分な調整、およびケアの必要性に対する患者の不十分な理解などがある。 これらの障害を軽減するような現在のシステムの改良は、梅毒の女性がケアを受ける機会も改善することになる。

梅毒を胎児に感染させる危険性が高い女性による妊産婦ケアの利用を奨励し、これらの女性が十分なスクリーニングを受け、フォローアップを維持するための追加的な具体策が必要である。 これらの戦略には、対象を絞ったアウトリーチ活動、サービス提供者間の活動の調整、特別な妊産婦ケアの構成などが含まれる。

4.1 STD対策プログラム

STD 対策プログラムは、梅毒のリスクのある患者のために特別な出生前アウトリーチ・プログラムを制定すべきである。 STDクリニックに来る妊娠可能年齢のすべての女性は、最終月経の日付を尋ねられるべきである。 過去6週間に生理がなく、通常、定期的に生理がある場合は、できるだけ早く、できればその場で妊娠の検査を受けるべきである。 RPRカード検査は、STDクリニックのすべての患者に対して定期的に実施されるべきであり、妊娠中の患者の検査票は優先処理のために「フラグ」を立てるべきである。 RPRの結果にかかわらず、すべての妊娠中の患者は、出生前診断を受けるよう紹介されるべきである。 しかし、RPR検査で反応があった場合は、直ちに適切な治療、セックスパートナーの紹介、妊産婦ケアを実施するよう手配する必要があります。 州および地域のSTDプログラムは、梅毒検査が反応した女性を医学的緊急事態として治療するよう、妊産婦ケア提供者と取り決めなければならない。 このような女性は、特に順番待ちをしているクリニックでは、妊婦のケアを最も優先させるべきである。 女性が正常な月経を報告しているか、妊娠検査が陰性であれば、家族計画サービスの利用可能性と、STD、喫煙、アルコール、薬物による胎児への潜在的危険について説明する必要がある。

初期の感染性梅毒の患者は、最近の性的パートナーを特定するために面接を受けるべきである。 このように特定された女性は、治療のための紹介、および妊娠している場合は効果的な出生前ケアへの登録が最優先されるべきである。 感染率の高い地域に住む初期感染梅毒の患者には、妊娠している可能性のある友人、同僚、家族を特定するよう求めるべきである（3.2節参照）。 アウトリーチワーカーはこれらの女性に接触し、梅毒が地域社会で起こりうる問題であることを説明し、梅毒の検査を提供し、妊婦ケア施設に登録するよう支援すべきである。反応性STSの妊婦は、治療と妊婦ケアを最も優先されるべきである。 STDプログラム管理者は、妊娠患者とその妊産婦ケアに焦点を当てたアウトリーチ活動を追跡・測定する管理システムを開発する必要がある。

4.2 薬物中毒プログラム

薬物中毒のために診療所を訪れる妊娠可能な年齢のすべての女性は、最終月経日を尋ねられ、その場で妊娠検査を含む、STD診療所について説明したものと同じ手続きに従わなければならない。 検査が陽性であれば、その場でRPRを実施し、出生前医療の紹介を行うべきである。 患者はまた、家族計画サービスの利用可能性、およびSTD、喫煙、アルコール、薬物による胎児の潜在的な障害について情報を得るべきである。

4.3 妊娠検査施設

妊娠検査を提供するすべての施設は、先天梅毒を予防する責任について注意を喚起されなければならない。 女性が妊娠検査で陽性であった場合、RPRカード検査を直ちに、その場で行うべきである。 RPRが反応した場合、STDクリニックで説明したのと同じ手続きに従うべきである。 地元のSTD介入専門家が使用するために、正確な住所を入手することに特に注意を払う必要がある。 家族計画クリニック、学校を拠点とするクリニック、思春期保健クリニック、病院の救急室や外来クリニック、拘置施設など、妊娠検査を行うすべての施設は、これらの手順に従うべきである。

4.4 Prenatal Care Sites

Women must often wait several weeks for their first prenatalappointment because of overcrowded schedules and delayed in determiningMedicaid eligibility.Why did you have been a long time? 梅毒が特定された場合、その遅れは治療の成功の可能性を低下させる可能性があるので、妊娠の早い時期に、おそらく検査室検査のための訪問時に女性を検査するように努力すべきである。 梅毒が診断された場合、治療とカウンセリングは、定期的に予定されている妊婦健診の前に開始されるべきである。

4.5 ケアの内容

妊婦ケア提供者は、妊娠中の患者が梅毒の検査を受けるようにし、感染女性が速やかに治療を受けられるよう、地域のSTDプログラムの活動と調整する責任がある。 妊産婦ケア提供者に推奨される活動には以下のものがある。

  1. 現在の妊娠中の以前の検査結果が利用可能でない限り、初診時に血清学的検査のために母親の血液を採取すること。 2回目のSTSは妊娠第3期の初め（28週）に実施すること。

  2. 各患者に、どの検査が行われたか、行われた日付、結果、どんな治療（もしあれば）、診療所の名前と電話番号がわかるカードを提供すること。

  3. STSの結果について、検査日、患者名ごとに整理したリストを維持する。 記入内容は妊娠終了後1年間保存すること。 妊産婦ケア提供者は、患者の血清学的状態を決定する責任がある。 医療従事者は、検体を入手するか、妊娠の初期に非反応性の検査を受けたことを記録する必要があります。 STSと反応性の結果に関する患者負担の記録は、この文書化の助けとなる。

  4. 検査伝票に “prenatal “と明記し、妊婦からの検体を特定する。 反応性検査は、継続的なサーベイランス活動の一環としてSTDプログラムによってフォローされるべきである（セクション2参照）。

  5. 血清学的検査が反応性である顧客のカルテに「フラグ」をつける。 患者が診療所に戻ってくるまで、カルテはフラグを立てたままであるべきだ。 患者が戻ってこないか、定期的な通知に反応しない場合、地元の保健所に連絡し、紹介サービスを依頼すべきである。

  6. 相互に一夫一婦制の関係にない妊娠中の患者には、妊娠期間中はセックスパートナーにコンドームを使うように主張するよう指導する。

  7. 初期の梅毒の治療を受けた女性の現在の妊娠の残りの期間、毎月の定量的非トレポネーマル血清学的検査を提供する。 力価の4倍の上昇を示した女性は再治療を受けるべきである。 治療を受けた女性で、3ヶ月以内に力価の4倍の減少を示さない場合は、再治療を行うべきである。 出産後は、妊娠していない患者の場合と同じようにフォローアップを行うべきである。

  8. 妊娠中に診断された他のSTDの治療を終えた1ヵ月後に、すべての患者に対して梅毒の検査（RPRまたはVDRL）を行う。

4.6 パフォーマンスのモニタリング

先天梅毒を予防するためのサービスシステムをモニタリングする責任は、州または地域のSTD管理プログラムが負うべきである。 先天性梅毒の予防に関与する複数のプログラムの人員と優先順位は時間とともに変化するため、実績とサービス提供の変化を監視する追跡システムを確立し、維持する必要がある。

5. 梅毒の診断における臨床検査の有用性は、以下に示す適切な標準検査を選択することによって決まる。 このような検査の質は、よく訓練された職員が質の高い試薬を使用するかどうかにかかっている。 検査室と検査室検査を行うスタッフは、厳格な品質管理手順の下に置かれるべきであり、定期的に性能評価と品質保証プログラムに参加する必要がある。

梅毒の検査

標準検査

  1. 抗体スクリーニング検査（非トレポネマー）

  • 迅速血漿反応（RPR）

  • 性病研究室

    性的疾患検査

      性病の検査（標準的検査）

      性病の検査（非トレア検査）

  • 非加熱血清反応 (USR)

  • レギンスクリーンテスト (RST)

  • 抗体確認検査（トレポネマール）

    • トレポネマール抗体吸収（FTA-）

      • Fluorescent treponemal antibody absorption double staining (FTA-ABS DS)

      • Microhemagglutination assay for antibody to T. pallidum（MHA-TP）法

      • Hemagglutination treponemal test for syphilis (HATTS)

      • Bio-U.S.A. (T. pallidum)enzaBead Test (ELISA)

    • 病変部または組織の直接検査

      • 暗視野顕微鏡検査

      • T．の直接蛍光抗体検査 pallidum (DFA-TP)

      • 銀染色（modified Steiner）

      • Hematoxylin and eosin (H & E) stains

      実験試験

    • FTA- (FTA-)ABS免疫グロブリン（IgM）

    • FTA-ABS 19S IgM

    • IgM capture ELISA

      • 6. 妊娠中の梅毒

      6.1 母体血清検査

      STSは出産前のケアと出産時に実施すること。 第3妊娠期（28週）の開始時に中間検査を行うことも、高リスク集団のためにルーチン化されるべきである。 血清反応陽性女性は、速やかに評価されなければならない。 この評価には、病歴と身体検査、非トレポネーマルの定量検査、確認検査が含まれるべきである。

      非トレポネーマル・テストやトレポネーマル・テストで偽陽性の可能性があるにもかかわらず、妊婦は、1）反応性STSがある、2）血清反応の原因を迅速かつ徹底的に評価することが確実でない場合に治療する必要がある。 デオキシリボ核酸（DNA）と蛍光トレポネマー抗体（FTA）検査のためのライター吸収を含む特別な検査は、偽陽性の結果のほとんどを排除します。 これらの検査は、CDC感染症センターの性感染症検査プログラムで、基準検査室からの依頼により実施することができる。 しかし、血清反応ありの妊婦の推定治療の遅れは、決して4週間を越えてはならない。

      患者が反応性の非トレポネマー検査（例：VDRL）、非反応性のトレポネマー検査（例：T. pallidumに対する抗体のマイクロ凝集測定法{MHA-TP}）、および臨床または疫学の梅毒の証拠がない場合、治療は不要である。 定量的非トレポネーマルテストと確認テストは、いずれも4週間以内に繰り返す必要がある。 梅毒の臨床的または血清学的証拠が見つかった場合、または梅毒の診断が合理的な確実性をもって除外できない場合、患者は以下の概要（セクション6.2.3）に従って治療されるべきである。 妊娠中、非トレポネーマルテストの力価は非特異的に増加する傾向がある。 この傾向は、再感染による抗体と以前に治療した感染症に残存する抗体との区別を困難にする。

      過去に梅毒の十分な治療を受けたことがあり、その治療の記録がある患者は、再感染の臨床的、血清学的、または疫学的証拠、例えば、暗視野陽性病変、定量非トレポネーマルテストの4倍の力価上昇が持続（2週間以上）、または初期感染梅毒の人と最近性的接触をした履歴がある場合を除いて、再治療する必要がない。

      6.2 妊娠中の治療

      6.2.1 データの限界

      過去20年間、妊娠中の患者における梅毒の現在推奨されている治療に関する大きな臨床試験は行われていない。 したがって、公衆衛生担当者は、これらの治療レジメンで治療効果の低下が起こったかどうかを判断することができない。 しかし、個々の治療の失敗（すなわち、母親が治療を受けた乳児に先天性梅毒が発生したこと）は報告されている。 失敗率を計算するためには分母データが必要であるが、それでもこの報告は梅毒の妊婦に対する治療戦略を修正する必要性を示唆している。 例えば、現在推奨されているエリスロマイシンのレジメンによる治療は、許容できないほど高い失敗率と関連していることが、利用可能なデータから示唆されている。

      どのレジメンによる治療効果も、母体感染の段階と妊娠の段階とによって異なる。 利用可能なデータは、治療失敗率が二次梅毒の女性および妊娠の最後の期間に治療を受けた女性で有意に高い可能性があることを示している。 妊娠または胎盤移行メカニズムに関連する生理学的変数は、妊娠の最終学期に定量的により重要であり、梅毒のこれらの二次段階において生物負荷がより高い可能性がある。

      6.2.2 妊娠中の梅毒に対する選択すべき治療

      妊娠の段階にかかわらず、ペニシリンに対して非アレルギー性の患者は、非妊娠患者に推奨されるように、梅毒の病期に対して適切な投与量のスケジュールに従ってペニシリンで治療するべきである。ペニシリン治療の失敗が疑われる場合は、完全に評価し、報告する必要があります。

      ペニシリンの脱感作は、患者に経口***または静脈内ペニシリンの投与量を徐々に増やしながら、完全耐性が生じるまで3～4時間かけて与えることで達成できる。 静脈内減感作ルートは、アレルギー反応が生じた場合にペニシリンの投与を直ちに中止できるという利点がある；しかし、反応は静脈内減感作中に頻繁に生じる。 減感作療法は専門家と相談し、病院のような緊急処置が可能な施設でのみ行う必要があります。

      テトラサイクリンは胎児への悪影響が懸念されるため、妊婦への投与は推奨されない。 妊娠中の梅毒に対するエリスロマイシンの治療は、一般に推奨されない。 ペニシリンアレルギーの証拠（皮膚テストまたはアナフィラキシー歴）があり、ペニシリン感作の候補でない患者に対してのみ考慮すべきである。 エリスロマイシン治療を選択する臨床医は、治療失敗の可能性を評価するために、母親と胎児の両方を綿密に臨床追跡調査する重い責任がある。

      6.2.4 母体の治療フォローアップ

    1. 初期の梅毒の治療を受けた妊婦は、残りの妊娠期間中、毎月、非トレポネーマル定量血清学的検査を受けるべきである。

    2. 力価の4倍の上昇を示した女性は再治療を受けるべきである。

    3. 治療を受けた女性で、3か月間に力価の4倍の減少を示さない場合は、再治療を行うこと。

    4. 出産後のフォローアップは非妊婦の場合と同じである。

    6.2.5 必要な研究

    梅毒を発症した妊婦の治療に関して、十分にデザインされた研究が必要であることは明らかである。 より緊急性の高いテーマは以下の通りである。

    1. ペニシリンおよび他の抗生物質の経胎盤薬物動態、

    2. 治療効果および現在推奨されているレジメンでの治療失敗例の継続的な分析です。

    3. 妊娠中の梅毒、特に最終学期に遭遇する二次梅毒に対する、ベンザチンペニシリンGに続いてアモキシシリン／アンピシリンおよびプロベネシド、または高用量のアモキシシリン／アンピシリンおよびプロベネシドからなる治療レジメンの有効性について。

    4. 現在のペニシリン治療レジメンの補助として、特に妊娠後期の二次梅毒に対する効果を増強するプロベネシド；および

    5. 出生前梅毒治療失敗例における HIV 感染の役割；。

    7 胎児および新生児の梅毒

    7.1 診断評価

    7.1.1 新生児梅毒血清検査

    非reponemalおよび確認検査には臍帯血が偽陽性を引き起こすことがあるので幼児の血清が好まれる。 出産・治療後、治療効果や経胎盤的に獲得された母体抗体の分解を確認するために連続検体を使用する。

    胎児・新生児特異的免疫グロブリン（IgM）トレポネーマルの測定法が一般に利用できるようになれば、血清が選択検体となるであろう。 臨床での使用にあたっては、注意深くコントロールされた実地試験を実施する必要がある。

    7.1.2 顕微鏡評価

    胎盤と臍帯は、暗視野顕微鏡、免疫蛍光法、H & E染色、または銀染色で検査できる標本の収集に適した場所となるであろう。 血清学的反応性のある母親から生まれた乳児、既往歴がない場合、胎盤が水浸しの場合、胎盤と臍帯の標本を顕微鏡で観察する必要がある。 さらに、すべての新生児喘息について、トレポネームの検査を行うべきである。

    銀染色や暗視野法による病変部や剖検・生検切片に見られるトレポネームは、確定的と考えられるものの、流行地ではライム病のボレリアと混同されることがある。 ライム病と梅毒の鑑別には、母体の非トレポネーマ血清学が用いられることがある。 VDRLはライム病では一様に非反応である。

    臨床所見または母親の病歴が未治療の梅毒の可能性を示唆するときはいつでも、死産児の先天性梅毒を診断する努力がなされるべきである。 死後の診断には、胎盤、臓器、および臍帯の直接および組織顕微鏡検査、ならびに長骨のX線検査が有用である。 MHA-TPテストは死産児の血液に使用することができる。血液は直接心臓に穿刺して得ることができる。

    7.1.3 X線撮影

    妊娠前または妊娠20週以前に治療を受けていない反応性STSの女性から生まれたすべての乳児は、十分に評価する必要がある。

    7.1.4 脳脊髄液分析

    反応性STSを有する女性から出産した乳児は、以下の状況のいずれにおいても脳脊髄液（CSF）評価を受けるべきである。

    1. 乳児が先天性梅毒に適合する何らかの徴候を示す

    OR

    1. 母親の治療が不適切、不明である。 妊娠20週以降に発症した場合

    OR

    1. 母体治療にペニシリンを含まない場合

    OR

    1. 適切な経過観察が行われた場合。先天梅毒の確定診断または適合診断（第2節の定義）を受けたその他の生存中の乳児は、治療前にCSF検査を受け、フォローアップ検査のベースラインを提供する必要があります。 髄液検査の重要性については議論があるが、定量的VDRL髄液検査は、総蛋白およびリンパ球数の上昇の検査と同時に行えば、有意義である。 RPRカード検査は、髄液の評価に使用すべきではない（should not be used for CSF evaluation）。

      しかしながら、CSFの結果にかかわらず、先天性梅毒が確認された、または適合すると診断されたすべての小児は、神経梅毒に有効なアジメンで治療されるべきである。

      症候性または無症候性乳児に対する推奨レジメン

      結晶ペニシリンG 50,000単位/kgを2分割で毎日IMまたは静脈内投与、最低10日間

      Orqueous procaine penicillin G 50,000 units/kg を毎日IM、最低10日間 結晶ペニシリンの推奨レジメン。

      妊娠中に母親がアペニシリン療法で十分な治療を受けた無症状の乳児に対しては、経過観察が確実であれば治療の必要はない。

      妊娠中に母親がアペニシリン療法で十分な治療を受けたが経過観察ができない無症状の乳児には、多くのコンサルタントがベンズアチンペニシリン5万ユニット/kgを単回投与でIM投与することを勧めている。 先天性神経梅毒に対するこのレジメンの有効性に関するデータは不足している。したがって、神経梅毒が除外できない場合は、水性結晶ペニシリンまたはプロカインペニシリンの10日間レジメンが推奨される。 新生児先天梅毒には、ペニシリンのみのレジメンが推奨される。

      7.3 新生児フォローアップ

      米国小児科学会のガイドラインに従い、すべての乳児に対するフォローアップは、1、2、4、6、および12ヶ月のルーチンの新生児ケアに組み込まれるべきである。 血清学的検査は反応しなくなるまで実施する必要がある。 持続的で安定した低力価の患者は、再治療の候補と考えるべきである。 治療された乳児も同様に、検査が非反応性になるまで、6カ月間隔で髄液検査を実施する。 6ヵ月後にCSF VDRLが反応する場合は、再治療の適応となる。

      8.長期フォローアップと再治療

      新生児期以降の先天梅毒に対するペニシリン投与量は、新生児先天梅毒に推奨されるものと同じである。 体格の大きな子供には、投与するペニシリンの総量は、1年以上の期間の成人梅毒で使用される量を超えてはならない。 新生児期以降、ペニシリンにアレルギーのある先天性梅毒患者に対するテトラサイクリンの投与量は個別に決めるべきであるが、その投与量は1年以上の期間の成人梅毒で使用される量を超える必要はない。 テトラサイクリンは小児に投与すべきではない

      出生時に無症状であった、あるいは活動性の先天性感染があった乳児期に治療を受けたすべての小児について、生後3年目（2歳）に徹底した発達評価が行われるべきである。

      早期梅毒または先天性梅毒のすべての患者は、治療後少なくとも3、6、12カ月後に非トレポネーマルの定量検査を再度受けるように勧められるべきである。 これらの患者では、ペニシリンによる治療が成功した後、定量的非レポネーマルテストの力価は1年以内に非反応性または低力価反応性に低下する。 血清学的検査の結果は、治療期間が長い患者では、よりゆっくりと低下する。 1年以上経過した梅毒の患者は、治療後24ヶ月目に再度血清学的検査を受ける必要があります。 ペニシリン以外の抗生物質で治療された患者には、慎重なフォローアップの血清学的検査が特に重要である。 髄液検査は、代替抗生物質による治療後の最後のフォローアップ受診時に計画する必要がある。

      神経梅毒のすべての患者は、定期的な血清学的検査、6か月間隔での臨床評価、および少なくとも3年間のCSF検査の繰り返しにより、注意深くモニターされなければならない。

      初期梅毒の患者が再治療される場合、再感染の可能性を常に考慮すべきである。 再感染と初期梅毒の診断が確立されない限り、再治療の前に髄液検査を行うべきである。

      再治療は、以下の場合に検討されるべきである。

      1. 梅毒の臨床症状または徴候が持続または再発する場合

      OR

      1. 非トレポネーマルテストの力価が持続的に4倍上昇する場合

      OR

      1. 最初は高い力価があっても、その後また4倍上昇する場合

          梅毒の再発の場合1年以内に4倍に減少しない場合、1年以上の梅毒に推奨されるレジメンで再治療すること。

        • コンサルタントは、PJ Wiesner, MD, Chairperson (CDC), ER Alexander, MD (CDC), B Bernard, MD (University of South Carolina School of Medicine), J Hill (Florida Department of Health and Rehabilitative Services), D Hughes, MPH (Children’s Defense Fund), LV Klerman.の4名。 DrPH（エール大学医学部）、M Norgard, PhD（テキサス大学健康科学センター・ダラス）、L Olsen, MD, MPH（デラウェア州健康社会福祉局）、L Taber, MD（ベイラー医科大学）、GD Wendel, MD（テキサス大学サウスウェスタン校医学部）。

        ** “Fourfold rise in titer”, “fourfold fall in titer”, and other similar

        phrases are used through this document. 例えば，1:2から1:8（およびその逆），1:4から1:16（およびその逆），1:32から1:8（およびその逆）である。 最終的な累積投与量は1,296,700単位で3～4時間かけて投与された。 これらの患者は入院し，静脈ラインを確立したが，前投薬は行わなかった。 緊急時対策として、重篤な反応が出た場合は、最終投与を繰り返すか、処置を中止することになっており、その必要はなかった（N Engl J Med1985;312:1229-32）．

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