急性重症虚血肢（ACLI）は、一般に心源（例：心房細動）からの血栓塞栓プロセスに対して、プラーク破裂（「脚部発作」）による遠位動脈閉塞をしばしば呈する。 血管インターベンションの専門医は、治療戦略を立てる際に、流入側ACLIと流出側ACLIを区別するように心がけている。 一般に、流入側ACLIは大動脈腸骨動脈と総大腿動脈（CFA）を含み、一方、流出側ACLIは浅大腿動脈（SFA）と脛骨血管や足底ループなど、より遠位の血管を含む。
末梢動脈疾患（PAD）未経験の患者では、塞栓源からの腸骨動脈の急性閉塞としてACLIとなる流入疾患が現れる可能性がある。 しかし、既知のPADおよび流入部疾患のある患者では、多くの場合、側副血行路の急性障害に起因している。 例えば、SFA閉塞の既往があり、重度の流出障害を有する患者の深部動脈の閉塞は、ACLIにつながる可能性がある。
CASE REPORT
糖尿病、高血圧、タバコ、広範囲のPADの既往歴を持つ59歳女性が、急性に発症した右下肢の不快感、傍感覚、約12時間の可動域狭窄で当施設に搬送された。 患者は過去数日間の跛行の悪化を報告し、症状の急変があったため、地元の救急診療科で診察を受けた。
右下肢の血管検査では、かすかに大腿脈を触知し、膝窩動脈、足背動脈、後脛骨動脈の脈およびドプラー信号が欠如していた。 大腿中央部から遠位にかけての脚は触ると冷たく，感覚と可動域が減少していた． カテゴリーIIbのACLIと判定された． この患者は私たちの施設では知られておらず、病歴では外科的および血管内治療による広範で重度のPADであった
外部の施設から患者を受け入れる三次医療施設では、患者の過去の病歴や手術歴を理解することはしばしば贅沢である。 この空白は、PADの既往を持つ患者のACLIを扱うときに容易に明らかにすることができる。
患者から提供された病歴と、診察で指摘された過去の切開痕（複数の、両側の鼠径部の傷跡）から、彼女は以前に右総腸骨動脈と外腸骨動脈に血管内ステントを挿入し、その後閉塞して、左から右への大腿-大腿バイパスになったのではないかと推測された。
アクセス計画（またはその欠如）
血管内治療の成功は、最終的には動脈アクセスの成功から始まるものである。 どのような手技においても、血管へのアクセスは困難であるが、血栓溶解療法が行われるACLIにおいては、血管アクセス部位からの出血の合併症が増加する可能性があるため、より大きな課題となる。 特に、今回のように手技を完了するために複数の血管アクセス部位を必要とする場合、患者の基礎的な解剖学的構造が不完全であることと並行し、さらなる課題を生むことになる。 理想的には、非侵襲的な検査（例えば、動脈二重超音波検査、CTや磁気共鳴血管造影による画像診断）を行うことで、特にバイパスグラフトの位置と開存性に関して、患者の解剖学的構造をより明確にすることができる。
患者の容態が急変したため、我々は、左CFAに超音波ガイド下で4フィートのマイクロパンクチャー導入器システム（Cook Medical）と5フィートのPinnacle Destinationシース（Terumo Interventional Systems）を挿入し、緊急血管撮影に直接移行することを選択した。 図1、2、3に初回流出画像を示す。
Interventional Procedure
CLIは、既存の右ネイティブSFAおよび大腿-膝関節バイパス閉塞を伴う大腿-大腿バイパス閉塞に起因すると推察された。 大腿-大腿バイパスに直接アクセスし、超音波ガイド下で2本のシース（左側の近位部分と右側の遠位部分）を用いてインターベンションを行うことが計画された。 大腿-大腿グラフト全体と、場合によっては両方の吻合部に対して機械的血栓除去術を行う予定であった。
患者は、活性化凝固時間>250秒を目標に動脈内ヘパリン6000単位を投与され、カテーテル室に来る前にすでに在宅用量のアスピリンとクロピドグレルが投与されていた。 グラフトの左側近位部を最初にアクセスした。 我々は、左CFAの最初のアクセスシースを元の位置から引き抜き、グラフトの起始部に導くことができるかどうか検討したが、これは試みなかった。 これを行うにはCFAに十分な購入量がなく、また動脈アクセスを失いたくないと考えたからである。 さらに、左総腸骨動脈にバルーン血管形成術とステント留置を行い、流入を最適化することが計画され、そのために最初のアクセスシースが必要となった。 超音波ガイド下、6-F Pinnacleシース（Terumo Interventional Systems社製）を大腿-大腿グラフト左側に挿入した。 図4は初期像で、グラフトと吻合部に広範な血栓があり、さらに深部動脈（下肢に供給する唯一の血管）に高度の狭窄がありました。
0.035インチの硬い角度のグライドワイヤー（テルモインターベンションシステムズ）を用いて深部動脈にワイヤリングし、4mmの SpiderFX塞栓防止装置（Covidien）に0.7838>
次に、PowerPulseスプレー付きAngioJet溶血性機械的血栓除去カテーテル（Boston Scientific Corporation）をバイパスグラフトに進入させました。 最初の血栓除去走行を行い、CFA内の血栓グラフトおよび吻合部位にテネクテプラーゼ（TNK）（10mg/500mL）をパルス照射し、15分の滞留時間を設けた。 TNKは5mgを使用した。 図5と図6は、初回実行後のAngioJetと血管造影図である。 グラフト左側のアクセス部位の近位にかなりの量の血栓がありそうなので（これは血管造影で確認）、グラフト右側に超音波ガイドでアクセスし、6-F Pinnacleシースをもう一本入れて成功した。 図7は3つのアクセス部位すべてを示している。
同じ手法でグラフトを左から右へ配線したが、左CFAにおけるシースの位置とワイヤーの購入が一般的に困難なため、遠位ワイヤーを尾方向ではなく頭方向（外腸骨動脈内）に配置することを選択した。
角度のついたGlidewireをCXIカテーテル上の硬い0.014インチX300cmのGrandslamワイヤー（Abbott Vascular）に交換し、TNKによるPowerPulse血栓溶解注入で機械的血栓除去を前述通り施行した。 図8より、若干の残存はあるものの、大部分の血栓が除去されたことが確認された。 5mmバルーンを公称圧力まで膨張させて血栓を浸軟させ、再度機械的血栓除去術を行い、残存血栓を除去した（図9）。 その後、右深部動脈の狭窄に注意を向け、5×20mmのAngioSculptバルーン（Spectranetics Corporation）を公称圧力で3分間拡張し、優れた血管造影結果を得た（図10および図11）。 大腿-大腿バイパスと、右下肢への唯一の流入路である深部動脈への血流が回復したため、CLIが緩和され、最終的に症状の改善につながったのです。 この患者はもはや下肢への急性虚血はなく、それによって我々が望む臨床結果を得ることができました。 最後に、左総腸骨動脈の流入部狭窄に着目し、8×27mmのバルーン拡張型ステントを用いて対応し、最終的な血管造影像を得た（図12、13）。 バイパスグラフト内の2カ所のアクセス部位はMynx 6/7-F closure device（Cardinal Health社製）を用いて出血の合併症なく閉鎖された。 手技終了時に右足背と後脛骨動脈にドップラー信号が得られ、48時間後に自宅退院となった。
CONCLUSION
流入性ACLIを血管内治療で治療することは複雑であり、しばしば独自の計画や方法論が必要となる。 最初のハードルの1つは、適切なアクセス部位の決定であり、これは複雑な既存のPADやバイパスグラフトを有する患者では特に困難である可能性がある。
John A. Phillips, MDは、オハイオ州コロンバスのオハイオヘルス心臓&血管内科のインターベンショナル・カーディオロジストである。 彼は、Cook Medical社およびBoston Scientific社の有料コンサルタントであり、スピーカービューローであることを公表しています。 博士フィリップスは、[email protected].
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