The Biden-Harris health care proposal offers a public option plan for uninsured and for those who prefer it than alternatives which they are eligible in. 私たちは、保険適用を拡大するバイデン-ハリスのパブリック・オプション案の特徴と原則を強く支持するが、従来のフィー・フォー・サービスの支払いモデルに基づいてはならないと考えている。 私たちは長い経験から、フィー・フォー・サービスの支払いはより多くのケアを促進するが、より良いケアを促進、支援、認識、報奨しないことを知っている。
米国の医療制度には、継続的に改善する、より良いケアを促進、支援、測定、報奨する支払い方法が必要である。 私たちは、人々の健康を維持するために、医療従事者、医療ネットワーク、ケアシステムに前払いの金額を支払う必要があります。 病院や医師団体に予測可能な収入源を提供し、継続的にケアを改善するインセンティブを与えるために、私たちはチームとしてプロバイダーに、1人あたり毎月リスク調整された事前決定額を支払う必要があるのです。 私たちはこれを「ベター・ケア・プラン」と呼んでいます。 これは、現在のメディケア・アドバンテージ（MA）プログラムの成功、ケア改善アプローチ、高い顧客ロイヤルティと満足度をベースにしています。 ベター・ケア・プランの利点について述べ、フィー・フォー・サービスに基づくモデルと比較して、より質の高いケアをより低いコストで提供できることを示す証拠を示し、その実施に伴ういくつかの問題点を明らかにする。
Major Advantages Of The Better Care Plan
The Better Care Planは、フィー・フォー・サービスに基づくあらゆる保険適用案と比較して、以下の主要な利点を提供することになる。
- 予防に重点を置いた、継続的に改善する根拠に基づいたケアを提供するインセンティブ、
- 新しいケア モデルを開発するイノベーションへのインセンティブ、
- COVID-19 や同様のイベントが多くのプロバイダーの財政能力を著しく脅かしている今、プロバイダーのためのアップフロント キャッシュフローと収益の予測可能性です。
加入者の健康を維持、回復、および改善するために、リスク調整された月あたりの会員数を事前に支払うことにより、医師およびその他の医療専門家が、現在の最高の証拠と臨床判断を提供する固有の動機が働きます。 このような支払いによって、医療提供者は患者と一緒に予防に取り組み、健康を維持するための行動を促し、必要に応じてエビデンスに基づいたケアを提供するための「健康予算」を確保することができる。 提供されるケアの “断片 “ごとに支払いが行われないため、不要な訪問、検査、処置、サービス、入院が排除され、付加価値をもたらさないという当然の結果になります。
定義された被保険者グループのケアに対して、リスク調整された会員一人当たり月額の前払いが行われることにより、イノベーションと新しいケアモデルの開発へのインセンティブも生まれます。 経済的に存続するために必要なケアの数を心配する必要がなくなれば、患者のニーズを最もよく満たす方法でケアを自由に再設計することができます。 例えば、電話やビデオ（テレヘルス）による訪問の増加、患者ナビゲーター、ケア移行マネージャー、コミュニティヘルスワーカーの活用、服薬アドヒアランスを支援するために薬剤師をケアチームのメンバーに加える、病院-在宅プログラムの開発、および関連する革新的な取り組みが挙げられます。 これらのイノベーションはそれぞれ、より協調的で統合されたケアを実現します。 また、電子カルテを利用することで、患者と医療従事者の間で情報や知識の共有が促進されます。 現在、医療費支払者のサービス料の制限と医療提供者の資金繰りの必要性により、このような情報交換は実現されていません。 前もって「健康予算」を確保することで、患者が必要とするテクノロジーを駆使したチーム医療が促進されます。 テクノロジーを駆使したチームベースのケアは、集団の健康を促進するために使用される大規模な臨床的および社会的決定要因のデータベースに基づく人工知能の進歩を活用するためにも必要となります。 このような予測可能性の必要性は、COVID-19への対処の経験ほど明らかなものはないだろう。 数十年来のレガシーモデルであるフィー・フォー・サービスの支払いに基づき、全米の病院や医師団はパンデミックによって何千億円もの損失を被りました。 これに対し、事前交渉による予算ベースで運営されている病院は、財政的な存続をほぼ維持しています。 さらに、最も必要としている地域や患者にリソースを再配備することができました。
The Evidence
前払い、リスク調整、会員一人当たり月額の収入源が、有料サービスによる支払いよりも低コストでより良いケアをもたらすという証拠が増えてきています。 このエビデンスは，MAプランの経験，公的なメディケア・メディケイド・サービス（CMS）および民間の商業プランによる説明責任のあるケア組織（ACO）や関連する支払いモデルの経験に関する研究に基づいている。 そのエビデンスは、「部分的な」病気ケアよりも「全体的な」ヘルスケアに支払う方が良いことを示唆している。
Medicare Advantage
最近の研究では、臨床的・社会的リスク要因の割合が高いにもかかわらず、慢性疾患のあるMA受益者は、同様の条件の有料メディケア受益者と比較して、高コストのサービスの使用が少なく、平均コストは同等、転帰も良いことが示されている。 特に、慢性疾患を持つ二重資格のMA受益者は、二重資格の有料サービス受益者と比較して、より良い患者アウトカムとより低いコストを持っていました。 MA患者の自己負担額は、従来のメディケア患者より低い。
ヒューマナは最近、医師とバリューベースの支払い方法を採用するヒューマナMAプランに登録した高齢者の医療費が、従来の有料メディケアに登録した高齢者と比較して約19%低かったと報告しました。 また、MAプランの患者は、同等のフィーサービス患者に比べ、入院日数が211,000日少なく、救急外来の受診回数も10.3回少なかったとのことです。 直近では、糖尿病患者を対象に、従来のメディケアとMAプランで6年間ケアを受けた場合、MAプランの受益者は医療機関受診が22.0回、病院外来受診が3.4回少なく、ケアや健康状態の満足度に差がない、あるいはほとんどないことが明らかになった。 ユナイテッドヘルス・グループの分析によると、MAのコストは従来のメディケアのフィー・フォー・サービスより約40％低いことが分かった。 これらの結果は、リスク調整が患者の年齢と性別のみに基づいていたプログラム初期のように、MAプランがより健康な患者を登録したり「チェリーピック」したことによるものだという証拠はほとんどない。 その後、受益者が選択したプランに何カ月も加入し続けるという要件に加え、診断名と重症度のカテゴリーによる調整が加えられた。
前述のMAプランの良好なパフォーマンスを考慮すると、2021年のMA保険料は約11%減少すると予想される。 顧客/患者経験評価は高く、加入者はメディケア受給者の10人中4人近くに相当する約2,700万人にまで増加すると予測される。
Accountable Care Organizations And Other Prepaid Models
ACO は、特定の患者グループに対して、あらかじめ決められた一定の金額でケアを提供することに合意するものです。 ケアの質の基準を満たすことを条件として、参加する医師団体や病院は、損失を負うことなく保険者と節約分を共有することができ（アップサイドリスクと呼ばれる）、損失を負う可能性もある（ダウンサイドリスクと呼ばれる）
これまでの研究では、ACOによってメディケア支出が毎年1～2％減少したということで一致していますが、この一部はACOが得る節約分ボーナスによって相殺されています。 支出の減少は、入院患者の減少、救急外来受診の減少、予防医療の向上、慢性疾患管理によるものがほとんどである。 マサチューセッツ州で最も長く研究されたACOの商業契約では、8年間で11.7%の節約と、ケアの質の指標とアウトカムが、有料サービス型の支払いモデルと比較してより改善されました。
ACO 投資モデルの参加者は、ほとんどが小規模な地方で活動しており、CMS から前払いの資金を受け取り、固定支払の下で成功するためのケアの再設計に投資しています。 多くはプログラムから脱落したが、プログラムに残ったものは、3年間でメディケアの総支出を3億8150万ドル純減させた。
最後に、ACOではありませんが、カリフォルニア州の委任型モデル医療グループは、病院と医師の治療費を全額前払いしており、一部または全額前払いしている医療グループよりも、総医療費が著しく低く、医療の質も高いことが分かりました。
Better Care Plan Implementation
「ホールパーソン」ケアに対する前払いを支持する証拠が増えているにもかかわらず、断片的な料金サービス支払いは依然として全国に広まっています。 ベター・ケア・プランの前払いモデルを公的選択肢として提供することを選択すれば、より多くのアメリカ人がより少ない費用でより良いケアを受ける機会を大幅に加速することができる。
ベター・ケア・プラン実施の鍵は、保険会社と医療提供組織の間の会員1人当たり月払い額の交渉である。 交渉による予算は、当初は現行のMAプランのリスク調整に基づくものとなる。 やがて、剥奪指数に代表されるような健康の社会的決定要因の指標を取り入れることができるようになる。 剥奪指数に基づく資金の一部は、アフリカ系アメリカ人、ヒスパニック系、ラテン系、アメリカ先住民インディアン、および関連する人々の無保険・保険未加入をカバーし、ケアへのアクセスを向上させるために、対象を絞ったアウトリーチの拡大に使用することができるだろう。 ワシントン州などでのパブリックオプションの経験に基づき、全体予算の中での初期病院支払いは、現在のメディケア料金の1.5～2.0倍が必要かもしれない。
Better Care Plan保険会社間の競争促進には、コスト、質、患者の安全性、患者の経験などの透明で均一なデータが必要である。 患者は自分のケア経験について直接報告できるようにすべきである。 データは、保険者、医療提供者団体、一般市民など全ての利害関係者に向けて毎年報告されるべきである。 医療提供者の報告負担を最小限にするため、標準化された比較可能なケアの質の測定基準を減らすことが必要である。 地方の重要な病院の財政的存続を保証するために、当初は世界総予算のアプローチへの調整が必要かもしれない。 また、医療提供者のネットワークが狭い、あるいは「選択的」であることも、地方における医療へのアクセスと人々の医療提供者の選択を制限する可能性があります。 この問題に対処する一つの方法として、ベター・ケア・プランという公的選択肢を提供しようとする保険会社は、農村部の住民にサービスを提供するためのネットワークの適切性を証明しなければならないとすることが考えられる。 ブロードバンド・サービスの拡大や、農村部と都市部の病院のパートナーシップの構築は、ベター・ケア・プランが農村部の住民にとって魅力的なものになるための一助となる。 著名な英国の疫学者アーチ・コクレーンはこう言ったと言われている。 “正確に間違っているより、おおまかに正しい方が良い”。 前払いされたリスク調整された会員一人当たり月額の全個人健康予算を作成することは、公的選択ベターケアプランの基礎となるものである。 それは、すべてのアメリカ人のためのより良いケアを継続的に改善するために、米国をおおよそ正しい道に導くものである。 また、バイデン-ハリス計画で構想された普遍的な保障が、長期にわたって維持されることを保証する助けにもなる。 スティーブ・M・ショーテル氏は、センティーン社の諮問委員会のメンバーである
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