プロバイダーの視点。 手根管と甲状腺機能低下症との関連

手根管症状を持つ患者は、甲状腺機能低下症が一般的な病因であるにもかかわらず、甲状腺疾患の検査を定期的に受けていない。 手根管症候群は、最も一般的で広く研究されている神経閉塞症候群であり、そのような障害全体の90％を占めている。1 この症候群は、手首を通る正中神経が手根管で圧迫されることによって起こる。 手根管症候群（CTS）患者は、親指、人差し指、中指、薬指の橈骨半分の掌側を含む正中神経分布に痛みや知覚異常を感じることがあります3。 病因は完全には解明されていませんが、手首の反復使用、高齢、肥満、妊娠、外傷、アミロイドーシス、糖尿病、腎臓病、変形性関節症、甲状腺疾患はCTS発症の危険因子と考えられています4。 電気生理学的検査は、依然としてCTSを特定するための「ゴールドスタンダード」ですが、超音波検査（US）は、臨床歴や症状、身体検査所見と組み合わせて、診断に有用であることが示されています5,6。 保存的治療が奏功しない場合、あるいは広範な神経損傷を伴う場合は、外科的手術が必要となります。

CTSの診断と治療に関するアメリカ整形外科学会 (AAOS) の現在の勧告では、病因に関係なく、神経学的症状に対処するために比較的標準的なアプローチを採用している。

病因は完全にはわかっていませんが、手首の反復使用、高齢、肥満、妊娠、外傷、アミロイドーシス、糖尿病、腎臓病、変形性関節症、甲状腺疾患は、手根管症候群発症の危険因子であると考えられています。 (画像：iStock

手根管と甲状腺疾患

このように、甲状腺疾患はCTSの病因として知られている多くの疾患の一つです。 甲状腺疾患が根底にある手根管症候群の症例が多いにもかかわらず、CTSの症状を訴える患者は甲状腺疾患の検査を定期的に受けていない9

しかし、CTSは診断されていない甲状腺機能低下症の患者の提示症状または訴えである可能性がある。 甲状腺機能低下症に関連したCTSを特定し、主に甲状腺ホルモンでCTSを治療する証拠が増えている。3 そうすることで、不必要な外科的介入を避け、症状の長期的緩和や解決をもたらす可能性がある。 さらに、未治療の甲状腺機能低下症患者において は、外科的管理の有効性が低下する可能性がある。

以下の考察では、手根管症候群の診断と治療アプローチについて、甲状腺機能低下症に関連した症例における考察を中心に述べる。

手根管症候群（CTS）の診断

身体診察

臨床症状とともに、病歴と身体診察はCTSの診断に有効である。 一般的な身体所見としては、PhalenおよびTinel Signが陽性である。 ファレン・サインは、手首を60秒屈曲させた後の知覚過敏と表現され、CTSの感度は85％、特異度は90％である11。 11 両検査とも、CTSの初期評価に役立つが、確定 診断には、電気生理学的検査または超音波検査と組み 合わせて行う必要がある。 これには神経伝導検査が含まれ、遠位運動潜時 と遠位感覚潜時をそれぞれ4.28 msと3.37 msの平均カットオフ値を 使用して診断する。12 また、神経機能を評価し手根管症候群の重症度を定量 化するため、腕掌外転筋の針筋電図が行われる13。 EDXは感度85～90％、特異度82～90％で、神経損傷の程度を評価し、患者にとって最適な治療計画を決定するために用いられます。

EDX はまた、他の診断の除外にも役立ちます。 まれではあるが、報告されているCTSの症例の多くは、全く異なる治療レジメンを必要とする変換障害または神経学的障害に起因している。13,15

しかしながら、EMGは有用な診断ツールではあるが、超音波などの他の診断方法と比べると、アクセスや利便性が低いと考えられる。 超音波検査は、周囲の構造とともに管内の神経を可視化するのに役立つ。 神経の体積と構造の変化は、この技術を使用しても検出できる。

狭くなったトンネルのために神経の断面解剖学 (CSA) が入口で増加するので、このレベルでのCSAを測定すると疑いが増す可能性がある。 正中神経CSAが9以上であることが、現在の手根管症候群の診断基準である18。CSAの測定は症候群の重症度と相関するため、超音波検査によって異なる治療アプローチの有効性を判断できる。18 CSAが著しく大きい場合は、外科的アプローチの必要性を示唆する場合がある18。

手根管症候群の治療

一般的に、手根管症候群による軽度から中程度の神経損傷を持つ患者は、保存的治療から利益を得ることができ、外科的解放を検討する前に非外科的選択肢を探る必要がある13。 しかし、重度の軸索喪失を含む重度の神経損傷の患者は、不可逆的な神経損傷を避けるために、即時手術が有益である。

リストスプリント

CTSの管理は通常、リストスプリントなどの非侵襲的介入で始まる。 スプリントは、正中神経の位置的インピンジメントを減少させるために、手首の過度の屈曲と伸展を防ぎ、手首を中立の位置に維持するものである。 ニュートラルアングル手首スプリントは、手根管症候群の症状を治癒させる成功率は37％です。19,20 さらに、症状の持続時間とEMG結果は、症状緩和における手首スプリントの成功と相関しません。21 したがって、重度のまたは回復不可能な損傷が疑われない限り、夜間の手首スプリントは、症状を経験する患者の初期治療アプローチとして試用が正当化されます21。

夜間のスプリントの2週間後、症状の重症度の改善と知覚異常のエピソードの数を評価すると、患者にとってスプリントの長期的な利益を十分に予測することができる。

コルチコステロイド注射

スプリントが手根管症候群の症状を緩和できない場合、コルチコステロイド注射が代替非外科的治療として検討される場合がある。 コルチコステロイド注射は炎症を抑え、初期に症状を緩和する成功率は70％ですが、CTS症状の再発はよくあります19

Soらが行った2018年の無作為化臨床試験では、治療1カ月後の手首スプリントとコルチコステロイド注射の有効性が比較されています22。 1か月後のフォローアップでは、手首スプリントと副腎皮質ホルモン注射のいずれも、AAOSが推奨する評価であるBoston Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire（BCTQ）のスコアリングあたり有意な改善をもたらし、副腎皮質ホルモン注射群の方が患者満足度スコアが高いことが示されました。 副腎皮質ステロイド注射群のみ、客観的な手指機能の有意な改善を示した。 この結果は、短期的な症状緩和のためのスプリント療法に代わるものとして、副腎皮質ステロイド注射の有効性を支持している。

注射は症状の緩和をもたらすかもしれないが、上記の研究ではステロイド注射の長期効果や費用などの重要な要因は考慮されておらず、副腎皮質ステロイド注射を受ける患者の意思決定に影響を与える可能性がある

ライペンらは外科的介入と比較してステロイド注射の長期有効性を評価するために臨床試験を行った23。 治療3ヶ月後、ステロイド注射は外科的介入よりも効果的であることがわかった。 しかし、12ヶ月後には、ステロイド注射も手術も有効であることが証明され、どちらの治療法にも有意差はなかった。 3ヶ月の時点での不一致は、術後の手首の炎症によって説明される可能性があります。 しかし、ステロイド注射は最長1年間症状を緩和する効果があり、外科的手術と同等の効果があることが証明された。

ヨガとリストスプリントの両方は、睡眠障害、正中神経の運動と感覚の伝導時間を短縮した。

ヨガグループはリストスプリント被験者と比較して、握力、痛みの強度、ティネルサインに統計的に有意な改善を示した。 この研究の結果は、CTSの効果的な治療法としてヨガを支持したが、サンプルサイズが小さく（n = 62）、リストスプリント被験者のコンプライアンスを考慮していないため、調査結果は限定的であった。 潜在的な利点としては、この練習は簡単なストレッチしか必要としないこと、可動性とリラックスが得られること、そして外科的アプローチに代わる手頃な方法であることが挙げられる。 25

Gerritsenらは、手術による除圧とスプリントによる除圧の成功率を比較するRCTを実施した。 18ヶ月後、スプリント群の成功率は75％（59/79）であったのに対し、手術群の成功率は90％（61/68）でした。

手根管症候群の症状の治療において、手術はスプリントより成功することが示されていますが、治療群を割り当てる前の神経損傷の深刻さが、手術と保存的スプリントに対する患者の反応に影響したかもしれません。

Considering Hypothyroidism in Carpal Tunnel Presentation

前述のように、臨床検査は一般的にCTS診断の一部として行われないが、CTS患者の41%は甲状腺疾患、糖尿病、関節炎などの基礎疾患を持って発症している28。 甲状腺機能低下症の患者の29％が手根管症候群を発症すると推定されている。

臨床検査なしでCTSの初期症状管理を行うと、甲状腺機能低下症の診断が見落とされる可能性がある29。 甲状腺の基礎疾患を持つ患者のCTS治療における適切な診断と効果的な甲状腺ホルモン調節について、以下に検討する。

The CTS-Thyroid Connection

甲状腺機能低下症は、臨床検査により低い甲状腺ホルモンレベルと高い甲状腺刺激ホルモン（TSH）レベルを明らかにして診断するものである。 甲状腺ホルモンは中枢および末梢神経系の非常に重要な調節因子であり、このホルモンのバランスが崩れると、一般的にニューロパチーが起こる。

CTSの病因として考えられるのはアミノグリカンとムチンの沈着で、これが管内の圧力を上げ、正中神経の脱髄を引き起こす30。 甲状腺機能低下症におけるCTSへの進行はかなり一般的であり、甲状腺ホルモンの無秩序なレベルがCTSの主要な危険因子であるという考え方を裏付ける。

甲状腺の基礎疾患の存在は、甲状腺機能低下症の患者の臨床症状や診断効果に影響を与えることがある。 31

甲状腺機能低下症は、一般的なCTS治療の効 果にも影響を与える可能性がある。 Roshanzamarらは、甲状腺機能低下症患者 と甲状腺機能正常患者、またはT4とTSHレベルが正常 な患者における外科的減圧術の結果を比較するた めのケースコントロール研究を行った。10 両群とも、術後の改善は BCTQスコアの低下により認められたが、甲状腺機能正常患 者のスコアがより低下していた。 この研究で証明されたように、甲状腺ホルモンレベルがうまく調整されていれば、より良い治療結果を得ることができ、CTSにおける甲状腺疾患の適切な診断と治療の重要性を示している。

甲状腺機能低下症関連のCTSに関するいくつかの追加研究は、甲状腺ホルモン補充のためのレボチロキシンの効果に焦点を当てている。

Adessiveらは、レボチロキシンで治療中のコントロール甲状腺機能低下症とコントロールされていない甲状腺機能低下症で、神経伝導を比較した。 両群は運動神経伝導速度にはほとんど差がなかったが、コントロールされていない甲状腺機能低下症患者では感覚神経伝導速度が有意に低いことが認められた32。さらに、ホルモン補充療法3ヶ月後に中央運動遠位潜時と中央感覚神経伝導のEDX値に統計的に有意な改善も証明されている33。 同様に、新たに甲状腺機能低下症と診断された患者のサイロキシン治療前と3ヶ月後の超音波検査比較では、症状の改善とともにCSAの有意な減少が見られた34,35

The Obesity Connection

多くの手根管症候群症例で甲状腺ホルモンが役割を果たしているという証拠の増加に加えて、関連患者の肥満も交絡因子として提案されてきている。 これは主に、甲状腺機能低下症によく見られる症状として体重増加が理解されていることに起因している。 肥満による脂肪沈着は、正中神経を圧迫し、 CTSの危険因子として認識されている。36 余分な脂肪組織は、炎症とフリーラジカルの発生源と なり、正中神経を直接傷つけ、CTSにつながる。

甲状腺機能低下症患者のCTS症状は、甲状腺ホルモン補充により完全に回復することが研究で示されている33。体重増加はCTSの発症に関与することがあるが、肥満だけではCTS治療におけるレボチロキシンの有効性を説明することができない。

潜在性甲状腺機能低下症

甲状腺機能低下症に関連したCTSを調査している研究者は何人かいるが、潜在性甲状腺機能低下症とCTSの関係に関する研究は限られている。 潜在性甲状腺機能低下症の診断は、TSH値が上昇し、遊離T4値が正常であることを示す検査結果に基づいて行われる。37 無症状のままの症例もあるが、認知障害、うつ病、神経機能に関連する症例が確認されている38-41。

甲状腺機能低下症関連のCTSの研究結果と同様に、潜在性甲状腺機能低下症の症状はレボチロキシン治療開始後に著しく改善することが示されている39,41

現在、潜在性甲状腺機能低下症のCTSなどの症状発現について広く認められた説明は存在しない。 レボチロキシンによる潜在性甲状腺機能低下症の治療については、依然として議論の余地がある。 しかし、甲状腺ホルモン治療がCTSの症状を逆転させることが示されているため、潜在性甲状腺機能低下症の症例でもレボチロキシンによる治療が正当化されるかもしれない。

注目すべきは、現在の理論では甲状腺機能低下症のT4レベルがコントロールできないことがCTSを引き起こす役割を果たしている可能性を示唆しているが、フリーT4レベルが正常な潜在性甲状腺機能低下症の患者でCTSの報告例を扱っていない点である。 これらの特殊なケースは、潜在性甲状腺機能低下症におけるCTSと追加症状がTSHそのものによって引き起こされている可能性を示唆しているのかもしれない。 潜在性甲状腺機能低下症におけるCTS症例を調査する追加の研究は、体内におけるTSHの生理的役割とTSHと臨床症状の関係を明らかにする可能性がある。

View Sources

｜日本経済新聞